<<
>>

Ингибиторы АПФ

Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН. Еще в 1995 году в классическом мета-анализе, включавшем более 7100 больных, была продемонстрирована способность иАПФ к снижению риска смерти больных с ХСН на 23%, причем за первые 90 дней лечения этот эффект еще более выражен (снижение риска 44%) [119].

Эти результаты неоднократно подтверждены во множестве исследований и анализов, показавших, что положительные эффекты иАПФ не зависят от возраста, сохраняются в большинстве клинических ситуаций и при любой степени тяжести ХСН.

По этим позициям класс рекомендаций I, уровень доказанности — А.

Следует отметить, что эффективность использования иАПФ может несколько снижаться при ишемической этиологии ХСН [9, 119-120] и у женщин [119, 120], а также ослабляться одновременным применением НПВП (в меньшей степени, малыми дозами аспирина) [121]. Эти данные пришли в основном из результатов ретроспективных метаанализов и имеют уровень доказанности С, однако

полностью их игнорировать невозможно.

Эффекты иАПФ могут ослабляться одновременным применением НПВП, за счет конкурентной блокады синтеза про-стациклина, стимулируемого кининовой

системой [122, 123]. Поэтому нужно избегать назначения НПВП больным с ХСН, находящимся на приеме иАПФ, особенно при перегрузке жидкостью (в период декомпенсации). В меньшей степени этими свойствами обладают малые дозы аспирина, хотя и в этом случае описаны негативные взаимодействия аспирина с иАПФ [ 124]. Это также может быть связано с блокадой синтеза вазодилатирую- щих простаноидов в результате блокады фермента циклооксигеназы [125]. Негативное взаимодействие аспирина и иАПФ при ХСН отмечено и в ретроспективных анализах крупных плацебо-контролиру- емых исследований [126, 127], и в специально спланированных проспективных протоколах [123, 124]. Причем очевидно, что анти-агреганты с другим механизмом действия (тиклопидин, клопидогрел) не ослабляют эффектов иАПФ в той степени, как аспирин [128, 129].

Этот сложный вопрос неоднократно подробно обсуждался на конференциях ОССН [125, 130, 131]. Однако по данным двух мета-анализов не выявлено существенного достоверного снижения эффектов иАПФ при одновременном применении аспирина [132, 133]. Поэтому совместное применение иАПФ и малых доз аспирина при ХСН возможно. Однако доказательств эффективности аспирина при длительном лечении ХСН не имеется [134] и, как говорилось выше, назначение аспирина может быть чревато увеличением количества декомпенсаций в результате обострения ХСН [46, 47].

Неправильно лечить иАПФ (впрочем, как и другими лекарственными средствами) больных ХСН на почве пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий. Такие пороки должны корригироваться хирургическим путем. Однако для достижения компенсации до хирургической коррекции подобные больные должны лечиться в соответствии с общими принципам, хотя дозы всех препаратов, влияющих на пред- и пос- ленагрузку (включая иАПФ), должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем АД.

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

•иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса); иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е позволяют достичь всех шести целей в лечении ХСН;

•эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации; чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов; иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В); неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных; иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ.

При наличии клинических признаков ХСН иАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин (мета-анализ исследований SAVE, SOLVD, CONSENSUS, SMILE, TRACE [135]).

В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноп- рил, каптоприл, квина-прил, лизиноприл, перин- доприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, ци- лазаприл, эналаприл (табл. 14). Хотя общепринята точка зрения, что имеет место так называемый класс-эффект при использовании иАГТФ в лечении ХСН, с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, степень доказанности их эффективности при лечении ХСН весьма различна. Ниже приведены данные, характеризующие иАПФ с максимальной степенью доказанности по лечению и профилактике именно ХСН с указанием контролируемых исследований, подтвердивших эту эффективность

Как видно, максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» иАПФ, абсолютно не потерявшие своего значения — эналаприл и каптоприл (степень доказанности А). Именно этим препаратам правильно отдавать предпочтение в терапии ХСН.

Также доказана лечебная эффективность фо- зиноприла, исследованного и в российских условиях, лизиноприла и периндоприла (степень доказанности В). Причем способность периндорила достоверно уменьшать количество госпитализаций было доказана в группе пожилых больных с сохранной систолической функцией ЛЖ [151]. Это единственное проспективное исследование, показавшее перспективность иАПФ (периндоприла) в лечении больных с СН-ССФ.

Учитывая, что лизиноприл не метаболизирует в печени и выводится на 100% почками в неизменном виде, его применение должно быть ограничено при тяжелой ХСН, когда большинство больных имеет ухудшение функции почек [160, 161]. В этих случаях выгоднее использовать фозиноприл и

спироприл, имеющие два пути выведения из организма. Кроме этого, исследование ALLHAT продемонстрировало, что лизиноприл достоверно уступает диуретикам в предотвращении развития ХСН (в отличие от других иАПФ) [30].

Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый ИМ, могут применяться каптоприл, рамиприл и фозиноприл (степень доказанности

А). Периндоприл в исследовании PRE — AMI продемонстрировал способность достоверно блокировать процессы постинфарктного ремо-делиро- вания ЛЖ, что является основным механизмом в предотвращении развития ХСН [162].

Еще два иАПФ исследованы только у пациентов с ОИМ — трандола-прил (TRACE) и зофеноприл (SMILE). Однако эффективность этих препаратов у больных с ХСН недостаточно изучена. К тому же трандолаприл не показал способности предотвращать развитие ХСН у больных с ИБС и сохранной функцией сердца (PEACE) в отличие от рамиприла и периндоприла [163].

Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в частности, ИБС) возможно использование только двух иАПФ — периндоприла и ра- миприла (степень доказанности А). Причем степень доказанности профилактики ХСН при ИБС максимальна для периндоприла [36]. Рамиприл продемонстрировал способность предотвращать развитие декомпенсации у смешанной группы больных с ИБС, АЕ, СД, периферическим атеросклерозом и перенесенным инсультом, что не позволяет дифференцировать его эффект у каждой из этих подгрупп пациентов [37]. К тому же периндоприл в исследовании EUROPA достоверно уменьшал риск развития ХСН на 39%, превосходя по этому показателю другие иАПФ [37, 164]. Кроме того, у пациентов с инсультами в анамнезе (половина с АЕ) применение периндоприла и его комбинации с индапмидом сопровождалось достоверным снижением риска развития ХСН на 26% [34].

В дополнение к шести препаратам с полностью доказанной эффективностью в крупных международных многоцетровых исследованиях добавлены еще два иАПФ, показавшие свою эффективность в лечении ХСН на меньшем числе пациентов -квинаприл и спираприл [155-159]. Важную роль играет и тот факт, что эти препараты показали свою эффективность и в многоцентровых российских программах ВНОК и ОССН по лечению больных ХСН. Порядковый номер в таблице 14 характеризует степень доказанности эффектов каждого из иАПФ в лечении и профилактике ХСН и соответствует степени рекомен- дованности экспертами ОССН.

Следует напомнить, что максимальная информация по лечению ХСН и АПФ была получена в серии классических исследований с эналаприлом (CONSENSUS, SOLVD treatment, SOLVD prevention, V-HeFT II) у пациентов со всеми стадиями декомпенсации.

5.1.1 

<< | >>
Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Ингибиторы АПФ:

  1. Выбор антигипертензивного препарата
  2. Фармакологическое лечение Ст Ст Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией
  3. Медикаментозная терапия для купирования симптомов
  4. Основные лекарственные препараты для лечения стабильной стенокардии
  5. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы
  6. Ингибиторы АПФ
  7. Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХС
  8. Медикаментозная терапия больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН
  9. Литература
  10. Ингибиторы РААС
  11. Лечение шока, обусловленного снижением функциональной способности ЛЖ
  12. Ингибиторы РААС
  13. Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена
  14. Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб)
  15. Антитромботические препараты. Антитромбины