Ингибиторы АПФ

Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН. Еще в 1995 году в классическом мета-анализе, включавшем более 7100 больных, была продемонстрирована способность иАПФ к снижению риска смерти больных с ХСН на 23%, причем за первые 90 дней лечения этот эффект еще более выражен (снижение риска 44%) [119].

По этим позициям класс рекомендаций I, уровень доказанности — А.

Следует отметить, что эффективность использования иАПФ может несколько снижаться при ишемической этиологии ХСН [9, 119-120] и у женщин [119, 120], а также ослабляться одновременным применением НПВП (в меньшей степени, малыми дозами аспирина) [121]. Эти данные пришли в основном из результатов ретроспективных метаанализов и имеют уровень доказанности С, однако

полностью их игнорировать невозможно.

Эффекты иАПФ могут ослабляться одновременным применением НПВП, за счет конкурентной блокады синтеза про-стациклина, стимулируемого кининовой

системой [122, 123]. Поэтому нужно избегать назначения НПВП больным с ХСН, находящимся на приеме иАПФ, особенно при перегрузке жидкостью (в период декомпенсации). В меньшей степени этими свойствами обладают малые дозы аспирина, хотя и в этом случае описаны негативные взаимодействия аспирина с иАПФ [ 124]. Это также может быть связано с блокадой синтеза вазодилатирую- щих простаноидов в результате блокады фермента циклооксигеназы [125]. Негативное взаимодействие аспирина и иАПФ при ХСН отмечено и в ретроспективных анализах крупных плацебо-контролиру- емых исследований [126, 127], и в специально спланированных проспективных протоколах [123, 124]. Причем очевидно, что анти-агреганты с другим механизмом действия (тиклопидин, клопидогрел) не ослабляют эффектов иАПФ в той степени, как аспирин [128, 129].

Неправильно лечить иАПФ (впрочем, как и другими лекарственными средствами) больных ХСН на почве пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий. Такие пороки должны корригироваться хирургическим путем. Однако для достижения компенсации до хирургической коррекции подобные больные должны лечиться в соответствии с общими принципам, хотя дозы всех препаратов, влияющих на пред- и пос- ленагрузку (включая иАПФ), должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем АД.

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

•иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса); иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е позволяют достичь всех шести целей в лечении ХСН;

•эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации; чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов; иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В); неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных; иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ.

В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноп- рил, каптоприл, квина-прил, лизиноприл, перин- доприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, ци- лазаприл, эналаприл (табл. 14). Хотя общепринята точка зрения, что имеет место так называемый класс-эффект при использовании иАГТФ в лечении ХСН, с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, степень доказанности их эффективности при лечении ХСН весьма различна. Ниже приведены данные, характеризующие иАПФ с максимальной степенью доказанности по лечению и профилактике именно ХСН с указанием контролируемых исследований, подтвердивших эту эффективность

Как видно, максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» иАПФ, абсолютно не потерявшие своего значения — эналаприл и каптоприл (степень доказанности А). Именно этим препаратам правильно отдавать предпочтение в терапии ХСН.

Также доказана лечебная эффективность фо- зиноприла, исследованного и в российских условиях, лизиноприла и периндоприла (степень доказанности В). Причем способность периндорила достоверно уменьшать количество госпитализаций было доказана в группе пожилых больных с сохранной систолической функцией ЛЖ [151]. Это единственное проспективное исследование, показавшее перспективность иАПФ (периндоприла) в лечении больных с СН-ССФ.

Учитывая, что лизиноприл не метаболизирует в печени и выводится на 100% почками в неизменном виде, его применение должно быть ограничено при тяжелой ХСН, когда большинство больных имеет ухудшение функции почек [160, 161]. В этих случаях выгоднее использовать фозиноприл и

спироприл, имеющие два пути выведения из организма. Кроме этого, исследование ALLHAT продемонстрировало, что лизиноприл достоверно уступает диуретикам в предотвращении развития ХСН (в отличие от других иАПФ) [30].

Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый ИМ, могут применяться каптоприл, рамиприл и фозиноприл (степень доказанности

А). Периндоприл в исследовании PRE — AMI продемонстрировал способность достоверно блокировать процессы постинфарктного ремо-делиро- вания ЛЖ, что является основным механизмом в предотвращении развития ХСН [162].

Еще два иАПФ исследованы только у пациентов с ОИМ — трандола-прил (TRACE) и зофеноприл (SMILE). Однако эффективность этих препаратов у больных с ХСН недостаточно изучена. К тому же трандолаприл не показал способности предотвращать развитие ХСН у больных с ИБС и сохранной функцией сердца (PEACE) в отличие от рамиприла и периндоприла [163].

Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в частности, ИБС) возможно использование только двух иАПФ — периндоприла и ра- миприла (степень доказанности А). Причем степень доказанности профилактики ХСН при ИБС максимальна для периндоприла [36]. Рамиприл продемонстрировал способность предотвращать развитие декомпенсации у смешанной группы больных с ИБС, АЕ, СД, периферическим атеросклерозом и перенесенным инсультом, что не позволяет дифференцировать его эффект у каждой из этих подгрупп пациентов [37]. К тому же периндоприл в исследовании EUROPA достоверно уменьшал риск развития ХСН на 39%, превосходя по этому показателю другие иАПФ [37, 164]. Кроме того, у пациентов с инсультами в анамнезе (половина с АЕ) применение периндоприла и его комбинации с индапмидом сопровождалось достоверным снижением риска развития ХСН на 26% [34].

В дополнение к шести препаратам с полностью доказанной эффективностью в крупных международных многоцетровых исследованиях добавлены еще два иАПФ, показавшие свою эффективность в лечении ХСН на меньшем числе пациентов -квинаприл и спираприл [155-159]. Важную роль играет и тот факт, что эти препараты показали свою эффективность и в многоцентровых российских программах ВНОК и ОССН по лечению больных ХСН. Порядковый номер в таблице 14 характеризует степень доказанности эффектов каждого из иАПФ в лечении и профилактике ХСН и соответствует степени рекомен- дованности экспертами ОССН.

Следует напомнить, что максимальная информация по лечению ХСН и АПФ была получена в серии классических исследований с эналаприлом (CONSENSUS, SOLVD treatment, SOLVD prevention, V-HeFT II) у пациентов со всеми стадиями декомпенсации.

5.1.1