<<
>>

Медикаментозная терапия больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН

 
Нижеприведенныерекомендацииносят, скорее, предположительный характер ввиду ограниченности имеющихся данных по вопросу лечения больных с СН-ССФ или ДСН, связанной с отсутствием достаточного количества рандомизированных проспективных исследований у этой категории больных.

Первым и обязательным условием является выявление и коррекция всех факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолических расстройств, таких как АГ и ГЛЖ, ИБС, констрик- тивные поражения миокарда/перикарда, СД, ожирение и т.д. Следует принять адекватное решение и выбрать соответствующие меры по вопросу профилактики, восстановления и поддержания синусового ритма у больных с мерцательной тахиаритмией согласно принятым рекомендациям [16, 339]. При сохранении постоянной формы мерцания предсердий требуется добиться нормализации частоты желудочковых сокращений.

На сегодняшний день отсутствуют убедительные доказательства улучшения выживаемости при использовании какого-либо специфического медикаментозного лечения у пациентов с СН-ССФ или ДСН. Тем не менее эффективность применения некоторых препаратов была показана в отдельных исследованиях (уровень доказательности В) и в настоящее время продолжает изучаться.
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ способны напрямую улучшать релаксацию и растяжимость миокарда, а также оказывать опосредованное действие на диасто-лические свойства ЛЖ за счет своего гипотензивного эффекта и способности уменьшать выраженность гипертрофии и фиброза миокарда. В раннем исследовании Philbin EF. и Rocco ТА. [340] было показано, что терапия иАПФ больных с СН-ССФ достоверно продлевает время до вынужденной госпитализации из-за развития декомпенсации, но показывает лишь тенденцию к снижению смертности таких больных. Достоверное улучшение суррогатных конечных точек (функционального статуса, толерантности к нагрузке, качества жизни) у больных с ХСН и относительно сохраненной сократимостью (ФВgt;45%) было показано в проспективном российском исследовании ФАСОН с иАПФ фозинопри-лом [341]. Единственное завершившееся к настоящему времени плацебо-контро-лируемое исследование по оценке влияния иАПФ на выживаемость пожилых больных с ДСН (PEP-CHF), выполненное с периндоприлом, также не показало достоверного снижения общей или сердечно-сосудистой смертности на фоне лечения иАПФ [342]. Тем не менее через 1 год после начала исследования терапия иАПФ ассоциировалась с достоверным снижением риска внеплановой госпитализации из-за декомпенсации (HR 0,63; CI 0,40-0,97; р=0,033). Таким образом, иАПФ пока не доказали своей способности улучшать прогноз больных СН-ССФ и ДСН, однако их применение у таких больных абсолютно оправдано, по крайней мере, в связи с улучшением функционального статуса пациентов и уменьшением риска вынужденных госпитализаций (уровень доказательности А).
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
По степени положительного влияния на ГЛЖ и выраженность фиброза АРА не уступают иАПФ [343], а по способности устранять диастолические расстройства могут даже превосходить иАПФ.
Так, в российском сравнительном исследовании ПИРАНЬЯ применение АРА ирбе-сартана у больных с СН-ССФ и тяжелыми диастолическими расстройствами ассоциировалось с более выраженным улучшением как гемодинамики, так и функционального статуса больных, чем терапия иАПФ периндоприлом [344]. Тем не менее, как и с иАПФ, в настоящее время закончено лишь одно многоцентровое плацебо-контролируе-мое исследование по оценке влияния АРА на выживаемость больных с СН-ССФ — это CHARM- preserved, выполненное с кандесартаном. Это исследование также не выявило достоверного снижения риска сердечно-сосудистой смертности больных с СН-ССФ при применении АРА. Но частота госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации, и число новых случаев СД в группе кандесартана было достоверно меньше, чем в группе плацебо. В настоящее время продолжаются еще несколько многоцентровых контролируемых исследований с АРА (I-PRESERVE, HK-DHF, ONTARGET/TRANSCEND), в том числе с участием российских пациентов. Таким образом, АРА пока также не доказали своей способности улучшать прогноз больных с СН-ССФ и ДСН. Тем не менее, как показали итоги исследования CHARM-preserved, применение АРА кан- десартана при диа-столических расстройствах позволяет, по меньшей мере, снизить частоту госпитализаций, и его использование в таких ситуациях обосновано, особенно при непереносимости иАПФ (уровень доказательности В).
Блокаторы в-адренергических рецепторов
р-АБ могут быть назначены с целью уменьшения ЧСС (увеличения периода диастолического наполнения ЛЖ) и выраженности ГЛЖ (уменьшения жесткости камеры ЛЖ). Исследование SWEDIC [345] показало, что а-р-АБ карведилол, помимо снижения ЧСС, оказывает положительное влияние на допплер-ЭхоКГ показатели релаксации ЛЖ у больных с ДСН. Специальных работ по изучению влияния р-АБ на выживаемость больных с СН-ССФ или ДСН не проводилось. Однако в исследовании SENIORS с небивололом, в которое было включено более 700 пожилых больных с незначительно сниженной сократимостью (ФВ ЛЖgt;35%), терапия этим р-АБ ассоциировалась со снижением комбинированного показателя общей смертности или госпитализации по сердечно-сосудистым причинам (уровень доказательности С) [191].
Верапамил
С такой же целью, что и р-АБ, может быть использован антагонист кальция верапамил. Однако, как показало исследование DAVIT II, у больных в раннем постинфарктном периоде назначение верапамила при наличии СН в анамнезе малоэффективно [346]. Таким образом, назначение верапамила больному с ДСН для снижения ЧСС может быть рекомендовано только в случае непереносимости р-АБ и при отсутствии выраженной СН, проявляющейся, например, задержкой жидкости (уровень доказательности С).

Диуретики
Диуретики могут быть необходимы в случае задержки жидкости в организме, но у пациентов с ДСН их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения пред- нагрузки на ЛЖ и падения сердечного выброса (уровень доказательности С). Среди других следует выделить новый для России петлевой диуретик торасемид. Помимо эффективного диуреза, этот препарат имеет меньшее, чем у фуросемида, калийуретическое действие [222] и, что может быть особенно важно для больных с ДСН, обладает собственным антифибротическим влиянием на миокард [347]. Однако исследований по выживаемости с применением торасемида у больных с диастолическими расстройствами еще не проводилось.
Антагонисты альдостерона
Антагонисты альдостерона у больных с диастолическими расстройствами должны рассматриваться не столько как калий-сберегаюшие диуретики, сколько каканти-фибротические препараты. До настоящего времени не проводилось ни одного плацебо-контролируемого исследования по оценке влияния антагонистов альдостерона на выживаемость больных с диасто-лической СН. В настоящее время в США проходит первое многоцентровое контролируемое исследование (ТОРСАТ), целью которого является изучение влияния спи-роно- лактона на выживаемость больных с начальной и умеренной стадиями ХСН иФВЛЖgt;45%.
Сердечные гликозиды
Ритмоурежающее действие сердечных гликози- дов (дигоксина) может быть полезно для больных с мерцательной аритмией, которая встречается примерно у 30% больных с диастолической СН [7]. Однако результаты исследования DIG [227] показали, что даже вне зависимости от характера основного ритма применение дигоксина ассоциируется с более чем 30%-м снижением госпитализаций из-за декомпенсации ХСН у больных как со сниженной (lt;45%), так и с относительно сохраненной (gt;45%) ФВ ЛЖ. Более того, субанализ этого исследования показал, что при низких концентрациях препарата в плазме крови (lt;0,9 ng/ml) отмечается достоверное снижение риска смерти и госпитализаций по любым причинам, в т.ч. и у больных с сохраненной систолической функцией [348]. Тем не менее следует воздержаться от рутинного использования дигоксина у этой категории больных, а при необходимости снижения ЧСС отдать предпочтение р-АБ. При невозможности применения р-АБ и выборе терапии в пользу дигоксина доза препарата не должна превышать 0,25мг/сут.
<< | >>
Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009 {original}

Еще по теме Медикаментозная терапия больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН:

  1. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы
  2. Диета больных с ХСН
  3. Оценка тяжести ХСН Классификация ХСН
  4. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН
  5. Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН
  6. АГ и ХСН
  7. Принципы диагностики ХСН
  8. Алгоритм постановки диагноза ХСН
  9. Хирургические и механические методы лечения ХСН
  10. Цели при лечении ХСН
  11. Антиаритмические средства в лечении ХСН
  12. Электрофизиологические методы лечения ХСН
  13. Профилактика ХСН
  14. Определение ХСН
  15. Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН
  16. Медикаментозная терапия
  17. Роль симптомов и объективных признаков в диагностике ХСН
  18. Антиагреганты (в частности, аспирин) в лечении ХСН