Выбор антигипертензивного препарата

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ан- гиотензин-превращаюшего фермента (ИАПФ), бло- каторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), р-адреноблокаторы (р-АБ), диуретики (таблицы 10,11).

В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться а-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов.
Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен — первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеину-рический эффект.
На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются: наличие у больного ФР; ПОМ; АКС, поражения почек, МС, СД сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения
АГП различных классов; предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов; вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам; социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.
Таблица 12. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации

Поражение органов-мишеней
ГЛЖ	БРА, ИАПФ, АК
Бессимптомный атероск-	АК, ИАПФ
лероз	ИАПФ, БРА
МАУ	ИАПФ, БРА
Поражение почек
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий МИ	Любые антигипертензив-
/>Предшествующий ИМ	ные препараты
ИБС	Р-АБ, ИАПФ, БРА
ХСН	Р-АБ, АК, ИАПФ
Мерцательная аритмия	Диуретики, р-АБ, ИАПФ,
пароксизмальная	БРА,
Мерцательная аритмия	антагонисты альдостерона
постоянная	ИАПФ, БРА
Почечная недостаточ-	в-АБ, недигидропиридино-
ность/протеинурия	вые АК
Заболевания перифери-	ИАПФ, БРА, петлевые
ческих артерий	диуретики
	АК
Особые клинические ситуации

ИСАГ (пожилые)	диуретики, АК
МС	БРА, ИАПФ, АК
сд	БРА, ИАПФ
Беременность	АК, метилдопа, р-АБ

При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (таблица 12).

Стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором.
Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД. Вместе с тем в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований.
В свое время для р-АБ и тиазидных диуретиков была доказана высокая эффективность применения у больных АГ для снижения риска ССО. Формально перечень показаний к назначению р-АБ изменился незначительно. В настоящее время показаниями для их назначения у больных АГ служат стабильная стенокардия, перенесенный ИМ, ХСН, тахиаритмия, глаукома и беременность. Но существенной проблемой при лечении р-АБ является их неблагоприятное метаболическое действие (ДЛП, НТГ), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с МС и высоким риском развития СД, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками. В многоцентровых исследованиях была показана достоверно меньшая эффективность р-АБ по предупреждению МИ в сравнении с другими АГП. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где главным образом применялся атенолол, и поэтому указанные ограничения не распространяются на р-АБ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол), а также высокоселективные р-АБ (бисопролол и мето- пролола сукцинат замедленного высвобождения).
Для замедления темпа прогрессирования ПОМ и возможности регресса их патологических изменений хорошо зарекомендовали себя ИАПФ и БРА. Они доказали свою эффективность в плане уменьшения выраженности ГЛЖ, включая ее фиброзный компонент, а также значимого уменьшения выраженности МАУ, протеинурии и предотвращения снижения функции почек. Из важных особенностей ИАПФ, в частности рамиприла, следует отметить его способность снижать вероятность развития ССО при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске не только у больных АГ, но также у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД [5]. Эффективное предотвращение развития повторного МИ, снижение риска ССО и смерти от них при наличии ИБС доказано для пе- риндоприла [6,7]. Назначать эналаприл в виде монотерапии не рекомендуется из-за необходимости принимать его 2 раза в сутки.
За последние 4 года показания к применению БРА существенно расширились. К ранее имевшимся (нефропатия при СД типа 2, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель при приеме ИАПФ) добавились такие позиции как ХСН, перенесенный ИМ, мерцательная аритмия, МС и СД. У пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССО показано назначение телмисартана даже при высоком нормальном АД. Среди всех БРА только для него доказана способность снижать частоту развития всех ССО при отличной переносимости лечения [8].
Выбор АГП в зависимости от АКС и особых клинических ситуаций рассмотрен в разделе 7.

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Выбор антигипертензивного препарата:

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -