Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств».

Иными словами, только препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых, плаце- бо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. Точно так же все рекомендации по дозам лекарственных средств и кратности их приема даются на основании контролируемых исследований, доказавших эффективность того или иного метода терапии. Лишь при отсутствии подобных исследований в расчет принимаются результаты фармакоки-нетических исследований. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные принципы медикаментозной терапии ХСН.
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории соответственно степени доказанности (рис. 4).
Основные средства — это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А): Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. р-АБ — нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.
•Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и р-АБ у больных с выраженной ХСН. Диуретики — показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Сердечные гликозиды — в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора. Антагонисты рецепторов к АП (АРА) могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ (рекомендации ВНОК/ОССН 2003 года, [4]), но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.
Как видно, к основным средствам лечения ХСН относятся шесть классов лекарственных средств. По сравнению с рекомендациями 2003 года «повышен» статус АРА, в первую очередь кандесар-
А
Рис. 4. Препараты для лечения ХСН
та-на, эффективность которого подтверждена в многоцентровой многонациональной программе CHARM [107-109]. Причем, учитывая нейрогормо- нальную концепцию развития и прогрессирования ХСН, четыре из шести классов основных препаратов для лечения ХСН — иАПФ, р-АБ, антагонисты альдостерона и АРА — относятся к нейрогормо- нальным модуляторам.
В литературе имеются данные двух исследований о возможности улучшения прогноза больных при применении комбинации вазодилататоров (нитратов {изосорбида динитрат} с гидралазином {апрессином}). Однако результаты небольшого исследования V-HeFT [110] были подтверждены только для лиц негроидной расы (A-HeFT) [111], что не является основанием для включения подобной комбинации в число основных средств лечения для российской популяции. Побочные же реакции подобного лечения (тахикардия, гипотония, головная боль) столь выражены, что в эру иАПФ рекомендовать подобный метод лечения нецелесообразно. В 1997 году в Европейских рекомендациях указывалось, что такая комбинация может быть правомочной заменой иАПФ при непереносимости последних. Однако сегодня обоснованной заменой при плохой переносимости иАПФ выглядят другие нейрогормо-нальные модуляторы — АРА, а кандесартан может использоваться наравне с иАПФ.
Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В): статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологии ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.

-непрямые антикоагулянты, показанные к исполь
зованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.
Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, т.к. составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения ХСН. Так, еще в Российском формуляре по лечению ССЗ за 1999 год эту группу составляли наряду с АРА антагонисты альдостерона (спиронолактон) и длительнодействующие дигидропиридины (амлоди- пин). Однако за прошедшие годы все сомнения
о целесообразности использования спиронолак- тона были сняты, и он перешел в группу основных средств лечения ХСН [112]. Для амлодипина ситуация обратная — его эффективность не была подтверждена и препарат может быть отнесен лишь к вспомогательным средствам лечения ХСН [113, 114].
За три года, прошедшие со времени опубликования предыдущих рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, в группу основных средств лечения переместились АРА. Исключены из списка дополнительных средств лечения ингибиторы вазопептидаз, хотя исследования, посвященные этому классу препаратов, продолжаются.
Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации: •периферические вазодилататоры (ПВД) = нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии; блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) — длительнодейству-ющие дигидропи- ридины при упорной стенокардии и стойкой АГ; антиаритмические средства (кроме р-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
•аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ; негликозидные инотропные стимуляторы — при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.
К сожалению, хотя вспомогательные препараты не относятся собственно к средствам лечения декомпенсации, полностью обойтись без этого раздела не удается, хотя в него на сегодняшний день включен минимум препаратов, по данным эпидемиологического исследования ЭПОХА, наиболее часто сочетающихся с основными и дополнительными средствами лечения декомпенсации [70, 115].
По данным Европейских исследований (Euroaspire 1 и II, Improvement HF, Euroheart Survey), в которых принимала участие и Россия, показана явная поли-прагмазия в лечении ХСН большинству больных назначается 6-7 (максимум до 14) различных лекарственных средств [15, 116-118]. Поэтому задача сегодняшнего дня критическое отношение к назначению каждого препарата для лечения декомпенсации. Хотя, как свидетельствуют результаты российского эпидемиологического исследования ЭПОХА, при переходе на амбулаторный этап лечения больные ХСН получают в среднем всего лишь 2,4 препарата [70,115]. Поэтому критическое отношение к назначению необходимых лекарственных средств может подразумевать как разумное уменьшение, так и обоснованное увеличение количества необходимых лекарств.

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы:

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -