Медикаментозное лечение

Антикоагулянты и дезагреганты. Показания для назначения OAK у больных ЛГ связаны с традиционными ФР венозных ТЭ, такими как СН, малоподвижный образ жизни, а также предрасположенностью к тромботическим изменениям в ЛМЦР и эластических ЛА.

Благоприятные эффекты OAK показаны в одноцентровых, ретроспективных исследованиях у больных ИЛ Г и ЛГ вследствие приема аноректи- ков. Целевой уровень MHO при ИЛГ составляет 1,5-2,5. При других формах Л Грешение о назначении OAK должно в каждом случае приниматься инди видуально на основании оценки соотношения риск/эффективность.
В качестве альтернативы Варфарину у ряда пациентов ЛГ с повышенным риском кровотечении или непереносимостью препарата, ранее предлагали использовать небольшие дозы гепарина (до 15000-20000 ЕД/сут.) до повышения АЧТВ в 1,51,7 раза по сравнению с контролем. В последние годы успешно внедрен в клиническую практику новый класс антикоагулянтов — низкомолекулярные гепарины. Это фрагменты стандартного гепарина с молекулярным весом от 1000 до 10000 дальтон. Изменение молекулярной массы существенно изменило фармакокинетику препаратов: большинство белков плазмы с ними не связываются, а это служит отличной биодоступности при применении низкомолекулярных гепаринов в небольших дозах и «предсказуемости» анти- коагулянтногоэффектапрификсированной дозе. Наиболее доступными низкомолекулярными ге- паринами являются Надропарин и Эноксапарин. В течение 1-го месяца терапии применяются дозы Надропарина 15000 TJAXa 1С 2 раза в сутки или Эноксапарина 1 мг/кг веса 2 раза в сутки, в последующем — меньшие профилактические дозы: Надропарин 1500 UAXa 1С 1-2 раза в сутки и Эноксапарин 20-40 мг 1-2 раза в сутки.
Важно помнить о возможности назначения де- загрегантов у больных ЛГ. Наиболее популярным препаратом из этой группы является ацетилсалициловая кислота, простой в применении препарат, назначение которого не сопряжено с необходимостью лабораторного контроля. Предпочтительно назначение специальной формы Аспирина, покрытого кишечнорастворимой оболочкой, высвобождаемого в щелочной среде кишечника, что сводит к минимуму риск ульцерогенного действия.
Диуретики. Мочегонные препараты позволяют улучшить клиническое состояние больных ЛГ и рекомендуются во всех случаях развития декомпенсации, хотя специальные рандомизированные исследования до настоящего времени не проводились. Право выбора конкретного препарата остается за клиницистами. Дозы диуретиков следует аккуратно титровать во избежание резкого падения ОЦК и снижения системного АД. Применяются петлевые диуретики: Фуросемид 20-120 мг/ сут., Этакриновая кислота 50-100 мг/сут., Торасемид 5-10 мг/сут. Целесообразно дополнительное назначение антагониста альдостеро-на: Спироно- лактон 25-150 мг/сут. Во всех случаях применения диуретиков необходимо тщательно контролировать содержание электролитов в крови, а также состояние функции почек.

Кислородотерапия. Большинство больных Л Г имеют незначительную артериальную гипоксию в покое. Исключением являются пациенты с ЛГ на фоне врожденных пороков сердца, у которых вследствие шунтирования крови справа-налево развивается рефрактерная к кислородотерапии гипоксемия. У ряда больных с выраженной гипок- семией обнаруживают вторичное открытое овальное окно.
Эффективность длительных (до 12-15 часов в сут.) ингаляций 02 (2 л/мин.) показана у больных ЛГ на фоне ХОБЛ. При этом важно поддерживать сатурацию на уровне не менее 90%.
Сердечные гликозиды и инотропные препараты. Снижение сократимости ПЖ при ЛГ является одним из важнейших механизмов развития и прогрес- сирова-ния СН, поэтому инотропные препараты могут быть показаны больным ЛГ. В/в назначение дигоксина у больных ИЛ Г способствует некоторому повышению СВ и сопровождается существенным уменьшением уровня норадреналина в плазм? крови. СГ могут назначаться в редки) случаях МА у больных ЛГ для уреженш желудочкового ритма. Добутамин у боль ных ЛГ используется лишь в тер- миналь ной стадии заболевания и в ряде случаев позволяет достичь стабилизации состояния.
Антагонисты кальция. Вазоконтрик-тивная теория патогенеза Л Г базируется на присутствии гипертрофии медии в ЛА и артериолах, а также уменьшении ЛСС при назначении вазодилатато- ров. Очевидно, только у меньшей части больных ЛГ при назначении вазодилататоров, в частности АК, возможно достичь клинически значимого снижения ДЛА.
Благоприятные клинические и прогностические эффекты АК, назначаемых в высоких дозах у больных Л Г с положительной острой пробой, были показаны в одно-центровых, нерандомизированных исследованиях. К числу рекомендованных для лечения ЛГ в настоящее время относятся дигидро- пиридиновые АК и Дилтиазем.
Выбор препарата определяется исходной ЧСС. Пациентам с ЧСС lt; 80 уд/мин в покое следует рекомендовать АК дигид-ропиридинового ряда. Амло- дипин является препаратом выбора для пациентов с Л Г при наличии правожелудочковой СН. Суточные дозы препаратов, доказавшие эффективность, достаточно высокие (таблица 4). При относительной тахикардии (ЧСС gt; 80 уд/мин в покое) следует отдать предпочтение Дилтиазему.
Важно подчеркнуть, что терапию АК следует начинать под строгим гемодинамическим контролем только больным Л Г, отвечающим на применение вазодилататоров. Для проведения пробы используют следующие начальные дозы препаратов: 20 мг Нифедипина или 60 мг Дилтиазема, затем каждый час назначается та же доза до 20% снижения СДЛА, определенного при катетеризации правых отделов сердца или ЭхоКГ. 50% от эффективной в острой пробе дозы необходимо назначать каждые 6-8 часов ежедневно. Титровать дозу препарата следует постепенно в течение нескольких недель до максимально переносимых. Иногда системная гипотония, отеки голеней и стоп препятствуют увеличению дозы. Назначение СГ и/или диуретиков в некоторых случаях позволяет справиться с побочными эффектами АК.
Терапия АК показана: пациентам с СИ gt; 2,1 л/ мин/м2, и/или сатурацией венозной крови gt; 63%, и/ или давлением в ПП lt; 10 мм рт.ст. и с положительным ответом на острое назначение вазодилатато- ра. Пациенты, наилучшим образом реагирующие на назначение АК, как правило, демонстрируют снижение ДЛА и ЛСС до 50% от исходного, а часто до нормальных значений.
У пациентов с СИ gt; 2,1 л/мин/м2, и/ или сатурацией венозной крови gt; 63%, и/или давлением в ПП 10 мм рт.ст. и с отрицательной острой пробой успех назначения вазодилататора маловероятен и может вызвать побочные эффекты.
При СИ lt; 2,1 л/мин/м2, и/или сатурацией венозной крови lt; 63%, и/или давлением в ПП gt; 10 мм рт.ст.

АК абсолютно противопоказаны.
Не более 25% больных ЛГ имеют положительную пробу с вазодилататором, из них лишь у половины удается поддержать клинико-гемодинамический эффект при длительном назначении АК.
Простагландины. PG — липидные соединения уникальной структуры, образуемые из единого субстрата арахидоновой кислоты, медиаторы
биологических функций, участвующие в т.ч. в регуляции сосудистого тонуса. В настоящее время PG рассматриваются как перспективная группа препаратов для лечения ЛГ, поскольку помимо ва- зодилатирующего обладают антиагрегационным и антипро-лиферативным действиями.
PG Е1 — вазодилатирующий PG, который первым эффективно использовался для лечения больных ЛГ. Благодаря очень короткому периоду полу- выведения (3-5 мин) возможно быстро титровать дозу до максимальной и при необходимости почти моментально остановить действие препарата. 90% PG Е, инактивируется в легких, поэтому его поступление в большой круг кровообращения ничтожно мало и выраженной системной гипотонии, как правило, не отмечается.
Наличие антиагрегационного эффекта делает PG E, привлекательным с учетом выраженных нарушений в системе гемостаза у больных ЛГ. Наиболее удобна схема терапии, при которой небольшая стартовая доза 5-10 нг/кг/мин постепенно увеличивается под контролем системного АД до максимальной — 30 нг/кг/мин. Возможные побочные эффекты — гипотония, гиперемия лица, головные боли, боли в области сердца неопределенного характера, боли в животе, тошнота, диарея, возникают редко.
В 80-е годы прошлого века клиническое использование PG E, было связано с проведением острых проб для определения вазореактивности легочных сосудов. Однако позднее выяснилось, что позитивный эффект длительного назначения PG отмечается даже у тех пациентов с ЛГ, у которых острая проба с вазодилататором была отрицательной. Интересно, что именно эти больные демонстрировали значимые клиническое и гемодинамичес-кое улучшения при длительном лечении ЛГ, при этом достигалось более существенное по сравнению с ОФП снижение ЛСС.
Благоприятные результаты лечения PG были получены как у больных ИЛГ, в т.ч. у детей, так и при ЛГ на фоне системной красной волчанки и других системных заболеванийсоединительнойткани, пороков сердца с системно-легочными шунтами, и после хирургической коррекции их, при ВИЧ- инфекции, портолегочной ЛГ Вопрос о целесообразности назначения PG больным ЛГ вследствие ТЭЛА остается нерешенным, хотя описаны успешные единичные случаи лечения таких пациентов.
Антагонисты рецепторов эндотелина. ЭТ-1 пептид эндотелиального происхождения, характеризующийся мощным вазоконтрикторным и митогенным свойствами в отношении ГМК. ЭТ-1 связывается с двумя типами рецепторов — ЭТА, локализующимися на ГМК, и ЭТВ, локализующимися на эндотелиальных клетках и ГМК. Активация ЭТА- и ЭТВ-рецепторов ГМК вызывает вазоконстрик- тор-ный и митогенный эффект. Стимуляция ЭТВ- рецепторов способствует клиренсу ЭТ-1 в легких, увеличению продукции NO и освобождению PGX. Исследования экспрессии ЭТ-1 в легочной ткани подтверждают его роль в патогенезе ЛГ, однако не установлено, является ли повышенная продукция ЭТ-1 причиной или следствием Л Г. Активация системы ЭТ у больных ЛГ служит основанием для использования антагонистов рецепторов к эндоте- лину, блокирующих ЭТД — рецепторы или одновременно оба типа рецепторов — ЭТА и ЭТВ.
Бозентан — первый препарат из класса антагонистов рецепторов к ЭТ, блокирующий оба типа рецепторов. В рандомизированнв1х исследованиях у больных ЛГ продемонстрировал способность улучшать толерантность к физической нагрузке, ФК, гемодинамические и ЭхоКГ параметры. В исследовании BREATHE-1 при назначении Бозентана в дозах 125 мг или 250 мг/сут. пациентам с ИЛЕ и ЛЕ на фоне системных заболеваний соединительной ткани отмечалось существенное по сравнению с группой плацебо улучшение гемодинамических показателей, теста 6-МХ, клинических исходов. У 10% больных, чаще при назначении максимальной суточной дозы Бозентана, на фоне терапии повышались уровни трансаминаз. Отмена Бозентана приводила к нормализации печеночных ферментов.
Назначение препарата рекомендуется больным ИЛЕ и ЛЕ при склеродермии без существенного легочного фиброза с III и IV ФК (ВОЗ) в дозе 125 мг дважды в сутки с ежемесячным контролем ферментов печени. У больных ЛЕ Бозентан может вызывать развитие анемии и задержку жидкости. У женщин, принимающих Бозентан, необходима адекватная контрацепция с учетом возможного тератогенного эффекта. Существует мнение о том, что этот класс препаратов может послужить причиной тестикулярной атрофии и стерильности у мужчин, поэтому необходим контроль спермограммы.
Оксид азота и ингибиторы фосфоди-эстера- зы типа 5. N0 — мощный эндогенный вазодила- татор, селективно действующий на сосуды МКК. N0 образуется из L-аргинина под действием каль- ций-зависимой NO-синтазы. Диффундируя через альвеолярную мембрану, N0 попадает в ЕМК артерий и артериол, повышая уровень цЕМФ, который инициирует каскад реакций, приводящих, в конечном счете, к снижению тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Затем N0 поступает в системный кровоток, где инактивируется путем связывания с оксигемоглобином с образованием метгемогло- бина и нитратов. При ЛЕ нарушается синтез N0. В клетках эндотелия больных ИЛЕ при иммуногис- тохимических исследованиях показано снижение экспрессии эндотелиальной NO-синтазы.

В 80-е годы прошлого века ингаляционный N0 использовался с целью выполнения ОФП для оценки реактивности легочных сосудов и выявления больных с потенциально позитивным эффектом вазодилататоров. Описаны случаи длительного эффективного и безопасного применения ингаляций N0 максимально до 1,5 лет у больных ИЛЕ.
Больным ЛЕ с хорошим эффектом проводятся 2-3-недельные курсы ингаляционного N0 20-40 ррт в течение 5-6 часов в сутки.
Силденафил — мощный селективный ингибитор цЕМФ-зависимой фосфодиэстеразы (тип 5), предотвращая деградацию цЕМФ, вызывает снижение ЛСС и перегрузку ПЖ. К настоящему времени уже накоплены данные, демонстрирующие хорошую переносимость и эффективность Силденафила у больных ЛГ различной этиологии. В клинических исследованиях Силденафил применялся в разовых дозах 25-100 мг 2-3 раза в сутки и вызывал улучшение гемодинамики и толерантность к физической нагрузке у больных Л Г. Описаны редкие побочные эффекты препарата: головная боль, заложенность носа, приливы, нарушения зрения, диспепсия. Силденафил рекомендуется больным ЛЕ, у которых неэффективна стандартная медикаментозная терапия.

Еще по теме Медикаментозное лечение:

1. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы
2. Медикаментозное лечение ожирения
3. Приложение 10. Медикаментозное лечение ИМп8Т
4. Медикаментозное лечение
5. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН
6. Предлагаемые стратегии лечения — обзор алгоритмов лечения ФП
7. Лечение шока Лечение артериальной гипотензии и кардиогенного шока, в основе которых лежит относительная или абсолютная гиповолемия
8. Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена
9. Медикаментозная терапия
10. Медикаментозная терапия для купирования симптомов
11. Медикаментозная терапия больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН
12. Хирургические и механические методы лечения ХСН
13. Основные принципы лечения МС
14. Экстракорпоральные методы лечения
15. Цели и тактика лечения
16. Алгоритм лечения больных Л Г (рисунок 2)
17. Нефармакологические методы лечения ФП
18. Цели лечения ОСН
19. Лечение