Медикаментозная терапия для купирования симптомов

Антиангинальные препараты препараты, предупреждающие приступы стенокардии за счет профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими ФН. В настоящее время существуют три основные группы антиангинальных препаратов: р-АБ, нитраты и пролонгированные АК.

До сих пор не ясен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами на прогноз жизни больных с неосложненным течением Ст Ст (без ИМ в анамнезе). В нескольких небольших исследованиях было отмечено, что устранение ишемии миокарда способствует улучшению прогноза ИБС. Например, в исследовании TIBBS показано, что при устранении эпизодов ишемии миокарда поданным СМ ЭКГ с помощью р-АБ бисопролола или АК нифедипина, выживаемость в течение 1 года оставалась, чем среди больных, не достигших эффекта.
в-АБ. Эти препараты решают две задачи терапии: улучшают прогноз жизни больных ИМ в анамнезе и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому р-АБ необходимо назначать всем больным Ст Ст, если нет противопоказаний к их использованию. Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы в соответствии с принципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать все же кар- диоселективным р-АБ, т. к. их прием обычно больные лучше переносят.
АК. Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК дигидропиридины (нифедипин, ам- лодипин, фелодипин и др.) инедигидропиридины (верапамил идил-тиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропи- ридинов — отрицательный хроно- и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые АК используют вместо р-АБ в тех случаях, когда последние противопоказаны (ХОБЛ, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей). В исследовании MDPIT с участием 2466 больных назначение дилтиазема достоверно снижало риск повторного ИМ, но не влияло на общую смертность.
Все АК назначаются только в виде препаратов второго поколения — лекарственных форм пролонгированного действия, принимаемых один раз в сутки.
При сочетании Ст Ст и АГ показано применение пролонгированных дигидропиридиновых АК. В этой подгруппе больных согласно исследованию ACTION назначение нифедипина длительного действия снижало риск ССО.
В специально организованном исследовании INVEST использование верапа-мила и атенолола было в одинаковой степени эффективно в снижении риска ССО. При этом в группе верапамила уровень развития СД оказался достоверно ниже.

Нитраты. В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосор- бида динитрат и изосорби-да-5-мононитрат.
Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (lt; 1 ч), умеренного пролонгированного действия (lt;6 ч) и значительного пролонгированного действия (6-16 ч, иногда до 24 ч).
Нитраты обладают выраженным антиангиналь- ным действием, по крайней мере не уступающим р-АБ иАК, однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания или толерантности). Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто чтобы обеспечить в течение суток период свободный от действия препарата.

Этот период должен составлять не менее 6—8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в эффекте нитратов нет необходимости. Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в сутки утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь.
Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает мол- сидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии (см. Приложение).
Недостатки нитратов: сравнительно частое появление побочных эффектов, в первую очередь, головной боли; развитие привыкания (толерантности) к ним при регулярном приеме; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм.
При стенокардии напряжения ЮК нитраты назначают только прерывисто в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект — таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5— 10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.
При стенокардии напряжения II ФК нитраты также рекомендуют принимать перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.
При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня — асимметричный прием с безнитратным периодом в 5—6 ч. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.
При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать ив ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации
с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь р-АБ.
Ингибиторы If каналов. Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов — ингибиторы [f каналов клеток синусового узла, селективно урежаюшие синусовый ритм. Их первый представитель ивабрадин (Кораксан) показал выраженный антиангинальньтй эффект, сопоставимый с эффектом р-АБ. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к р-АБ или при невозможности принимать р-АБ из-за побочных эффектов. Появились данные об усилении анти-ишемического эффекта при добавлении ивабрадина к атенололу при безопасности этой комбинации.
По результатам исследования BEAUTIFUL назначение ивабрадина больным Ст Ст, дисфункцией ЛЖ и при ЧСС gt; 70 уд/мин снижает повышенный риск развития ИМ на 36% и реваскуляри-зации миокарда на 30%.
Другие антиангинальные препараты. К ним относят различные препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен три- метазидин модифицированного высвобождения единственный миокардиальный цитопротектор, имеющий достаточную доказательную базу для использования в качестве антиангинального средства. Триметазидин MB может быть назначен на любом этапе терапии Ст Ст для усиления антиан- гиналь-ной эффективности р-АБ, АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или противопоказаниях к применению.

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Медикаментозная терапия для купирования симптомов:

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -