Медикаментозное лечение ожирения

Гипокалорийная диета и повышение ФА являются основой программы по снижению веса, однако, часто только с их помощью трудно достичь желаемого результата. Еще труднее, снизив вес, поддерживать его на достигнутом уровне.

Поэтому в ряде случаев необходимо к немедикаментозным методам лечения ожирения добавлять лекарственные препараты, снижающие вес.
Показанием к их назначению служат: ИМТ gt; 30 кг/м2 или ИМТ gt; 27 кг/м2, в сочетании с АО, наследственной предрасположенностью к СД-2 и наличием ФР CCO (ДЛП, АГ и СД-2).
Лекарственные средства для снижения веса подразделяются на группы препаратов центрального действия, периферического действия и различного действия (гормон роста, андрогены).
Большинство препаратов центрального действия, снижающих аппетит, было снято с производства из-за побочных эффектов, зачастую приводящих к гибели больных; наиболее тяжелым побочным эффектом являлось развитие тяжелой Л Г. Эти эффекты возникали, как правило, вследствие системного действия препаратов. Поэтому преимущественно должны назначаться препараты периферического действия, не обладающие системными эффектами. Препараты, влияющие на ИР
Одним из проявлений МС является гипергликемия натощак и/или НТГ. Результаты крупных международных исследований DECODE (Diabetes Epidemiology: Collabo-rative analysis Of Diagnostic criteria in Europe) и UKPDS (UK Prospective Diabetes
Study) убедительно доказали важную роль гипергликемии, особенно постпрандиальной, в развитии ССЗ и преждевременной смертности у больных с НТЕ С другой стороны, адекватный контроль гликемии существенно снижал у этих больных сердечно-сосудистый риск (таблица 5) [6,7].
В случае доминирования нарушений углеводного обмена в виде НТЕ или гипергликемии натощак, отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД-2 или атеросклероза показано присоединение препаратов, влияющих на углеводный обмен (бигу-аниды, тиазолидиндионы, ингибиторы а-глюкозидаз).
Согласно целевой программе «Сахарный диабет», в капиллярной крови целевой уровень глюкозы натощак lt; 5,5 ммоль/л, постпрандиальный уровень lt; 7,5 ммоль/л.
Бигуаниды. Основными их свойствами являются способностьснижатьглюконео-генез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонком кишечнике, снижать ИР и улучшать секрецию инсулина. В настоящее время применяется единственный препарат этого класса метформин, т. к. было доказано, что он обладает минимальным риском развития лактатацидоза.
Метформин не влияет на секрецию инсулина, чем и обусловлено отсутствие гипогликемических эпизодов при его назначении. Это относится не только к больным СД, но и к пациентам с нормог- ликемией. Повышение чувствительности тканей к инсулину в результате терапии метформином, уменьшает ГИ, способствует снижению МТ, величины АД и улучшению функции эндотелия сосудов у больных ожирением и АГ.
Таблица 5. Целевые уровни глюкозы крови, определяемой в венозной плазме:

Организация глюкоза	НЬА1%	Глюкоза натощак	Постпрандиальная
IDF-Eiirope	lt;6,5	lt;6,0	lt;7,5

Наряду с действием на углеводный обмен, мет- формин оказывает и благоприятное влияние на липидный обмен. Восстановление чувствительности гепа-тоцитов к инсулину снижает продукцию в печени ХС ЛОНП, в результате чего уменьшается содержания ТГ.

Результаты исследования DPP (Diabetes Prevention Program) с участием 3234 пациентов с высоким риском развития СД-2 установили, что прием метфор-мина снижал частоту развития СД-2 на 31% по сравнению с плацебо [8].
Среди побочных эффектов метформи-на, таких как диарея и другие диспепсические расстройства, самым опасным является развитие лактатацидо- за, но при назначении метформина риск развития лактатацидоза минимален — в 20 раз меньше по сравнению с другими бигуа-нидами, применяемыми ранее.

Необходимо учитывать все противопоказания к назначению метформина. К ним относятся гипоксические состояния: сердечная, коронарная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, злоупотребление алкоголем.
Метформин назначают по 500-850 мг 1-3 раза в сутки под контролем содержания глюкозы в крови.
Акарбоза. Одним из самых безопасных препаратов, влияющих на постпран-диальный уровень глюкозы и ИР, является акарбоза — представитель класса ингибиторов а-глюкозидаз. Исследование STOP-NIDDM (Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus), наглядно продемонстрировало высокую эффективность акарбозы в предотвращении СД-2 у больных с НТГ [9]. Главным итогом исследования STOP-NIDDM явилось то, что у больных, находившихся на активном лечении акарбозой, ОР развития СД-2 был на 36% меньше, чем в группе плацебо. ОР развития новых случаев АГ на фоне активного лечения снизился на 34%, ИМ на 91%, а любого зафиксированного сердечно-сосудистого события на 49%. Результаты Российского исследования АПРЕЛЬ (Акарбоза у Пациентов с наРушенной толЕрантностью к глюкозе и артериаЛЬной гипертонией) продемонстрировали, что акарбоза позитивно воздействует на основные факторы сердечно-сосудистого риска избыточную МТ, постп-рандиальную гипергликемию и АГ [10]. />Механизм действия акарбозы — обратимая блокада а-глюкозидаз (глюкомила-зы, сахоразы, маль- тазы) в верхнем отделе тонкой кишки. Это приводит к нарушению ферментативного расщепления поли- и олигосахаридов и всасыванию моносахаридов, вследствие чего предотвращается развитие постпрандиальной гипергликемии и снижается уровень инсулина.
Обычно первые 10-15 дней акарбозу принимают по 50 мг 3 раза в сутки непосредственно перед или во время еды, затем дозу постепенно увеличивают до 100 мг 3 раза в сутки с учетом переносимости. Подобная тактика назначения акарбозы позволяет предотвратить или уменьшить желудочно-кишечные симптомы, такие как метеоризм и диарея. При расстройствах кишечника, вызванных приемом препарата, необходимо строго соблюдать диету с ограничением углеводов и уменьшить его дозу. Противопоказаниями к назначению акарбозы являются заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания, язвы, дивертикулы, трещины, стенозы. Акарбозу не следует назначать лицам моложе 18 лет, при беременности и лактации.
Тиазолидиндионы. Тиазолидиндионы — относительно новый класс препаратов, действие которых направлено на снижение ИР в тканях, главным образом мышечной и жировой. Тиазолидиндионы высоко-афинные агонисты ядерных рецепторов, активируемых PPAR типа гамма. Ядерные рецепторы семейства PPAR стимулируют транскрипцию значительного числа генов. PPAR-гамма играют важную роль в липид-ном метаболизме, процессах утилизации глюкозы, формировании ИР, образовании пенистых клеток и атерогенезе, а также в развитии СД и ожирения. Агонисты PPAR-гамма тиазолидиндионы повышают чувствительность тканей к инсулину, что сопровождается снижением концентрации глюкозы, липидов и инсулина в сыворотке крови. Клиническая эффективность препаратов этой группы в контроле гипергликемии как при монотерапии, так и в сочетании с инсулином, другими сахаропонижающими препаратами подтверждена многочисленными, клиническими исследованиями [11]. В отличие от других пероральных сахаропонижающих препаратов, применение тиазолидиндионов не сопровождается повышением риска гипогликемии и побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [12]. Однако для тиазолидиндионов характерны некоторые специфичные побочные действия: периферические отеки и повышение МТ [13]. В связи с этим, назначение тиазолидиндионов пациентам с СИ должно быть крайне осторожным. В случае если у больного имеется СИ I-II ФК по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), лечение тиазолидиндионами следует начинать с минимальных доз: для розиглитазона — 2 мг, для пиоглитазона — 15 мг. Последующие увеличения доз должны проходить под контролем МТ и симптомов СИ. У больных с СН III-IV ФК по NYHA от терапии тиазолидиндионами следует воздержаться.

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Медикаментозное лечение ожирения:

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -