Приложение 10. Медикаментозное лечение ИМп8Т

Таблица 1. Блокаторы адренорецепто- ров при ИМпБТ.

Препарат	Доза *
Лечение в 1-е сутки заболевания
Метопролол	В/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут. за 4 приема per os. Первый прием per os через 15 мин после в/в введения.
Пропранолол	В/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут. за 4 приема per os. Первый прием per os через 4 часа после в/в введения.
Эсмолол	В/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/ кг/мин каждые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/ мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2-5 мин. При хорошей переносимости в дальнейшем следует перейти на прием других p-блокаторов per os: через 1 час после их первого приема необходимо снизить дозу эсмолола на 50%. Эмолол обычно отменяют после второй дозы p-блокатора per os, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД.
Лечение в более отдаленные сроки заболевания** amp;
Карведилол #	Начальная доза per os 12,5 мг за 2-3 приема per os, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое.
Метопролол	Обычная поддерживающая доза до 200 мг за 2-3 приема per os (та же доза однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм).

Обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут. за 4 приема per os, при хорошей переносимости может быть увеличена.

Примечания: лечение ft-блокаторами, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго; указаны ориентировочные дозы, которые могут быть меньше или несколько выше в зависимости от индивидуальной переносимости и клинического эффекта у конкретного больного;
** могут использоваться и другие препараты в надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпато- ми-метической активностью; свидетельство положительного влияния на выживаемость получено у больных с существенно нарушенной сократительной функцией ЛЖ (ФВ lt;40%);
amp; положительное влияние на выживаемость больных с ХСН при существенно нарушенной сократительной функции ЛЖ показано для бисопролола в целевой дозе 10 мг 1 раз в сутки, карведилола в целевой дозе 25 мг 2 раза в сутки и метопролола сукцината пролонгированного действия в целевой дозе 200мг 1 раз в сутки.
Таблица 2. Ингибиторы АПФ при ИМпБТ

Препарат	Доза*
Лечение с 1-х суток заболевания
Каптоприл	Начальная доза per os 6,25 мг, через 2 ч — 12,5 мг, через 10-12 ч — 25 мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки.
Лизиноприл	Начальная доза per os 5 мг, через 24 ч — 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки.
Зофеноприл	Начальная доза per os 7,5 мг, через 12 ч- 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 ч; целевая доза 30 мг 2 раза в сутки.
Лечение в более отдаленные сроки заболевания
Каптоприл**	Целевая доза 50 мг 3 раза в сутки.
Рамиприл** *	Начальная доза per os 1,25-2,5 мг; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки.
Трандолаприл**	Начальная доза per os 0,5 мг; целевая доза 4 мг 1 раз в сутки.
Эналаприл**	Начальная доза per os 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сутки.
Периндоприл*	Целевая доза 8 мг 1 раз в сутки.

Примечания: лечение иАПФ следует начать как можно раньше (с первых часов заболевания), как только стабилизируется гемодинамика (в частности, САД станет не lt; 100 мм рт.ст.) и при отсутствии противопоказаний продолжать неопределенно долго; особенности подбора дозы у конкретного больного

зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в * доказательства пользы получены у больных без вы-
крови; если достичь целевой дозы препарата не удается, раженного снижения сократительной способности ЛЖ. следует использовать максимально переносимую дозу;
** доказательства пользы получены у больных с существенной сократительной дисфункцией ЛЖ (СН и/ или ФВ lt;40%);
Таблица 3. Антитромботические препараты при ИМпБТ

Препарат	Рекомендации по применению
Антиагреганты
АСК	Начальная доза 250 мг. Первую таблетку, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой, следует разжевать. Поддерживающая доза 75-160 мг 1 раз в сутки.
Клопидогрел	Нагрузочная доза 300 мг* (при планирующейся первичной ТБА может быть увеличена до 600 мг). Применяется в комбинации с АСК, либо в качестве монотерапии при невозможности использовать АСК. Длительность применения клопидогрела в сочетании с АСК после ТЛТ или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось, — по крайней мере, до 4 недель, после ТБА со стентированием — до 1 года (подробно в разделе 13.7).
Блокаторы ГП II b/III а рецепторов тромбоцитов	Используются при выполнении ТБА в ранние сроки заболевания.
Абсиксимаб	В/в болюс 0,25 мг/кгс немедленным началом инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин). Введение начать за 10-60 мин до ТБА, продолжать во время нее и в последующие 12 ч. Контроль Hb, Hi, числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата. При снижении числа тромбоцитов lt; 100000 в 1 мкл отмена антит- ромботической терапии, lt;50000 в 1 мкл — инфузия тромбоиитарной массы. В течение 3 суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов.
Монафрам	В/в болюс 0,25 мг/кгза 10-60 минут до ТБА. Контроль Hb, Ht, числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата. При снижении числа тромбоцитов lt;50000 в 1 мкл — отмена антитромботической терапии, инфузия тромбоцитарной массы. В течение 3-х суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов.
Антикоагулянты прямого действия**
НФГ	Сопровождение ТЛТ1в/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 ME), затем инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (должно превышать верхнюю границу нормы в 1,5-2 раза). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата, а затем через 6 ч после каждого изменения дозы. Продолжительность инфузии 48 ч (инфузия может быть более длительной у больных с высоким риском артериальных ТЭ, тромбозом вен ног и таза или ТЭЛА). Сопровождение ТБА: в/в болюс 70-100 МЕ/кг (при сопутствующем применении бло- каторов ГП ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов 50-70 МЕ/кг). Уточнение дозировки под контролем ABC, которое должно составлять 300-350 с (при сопутствующем применении блокаторов ГП ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов 200-250 с). Первое определение ABC через 2-5 мин после болюса НФГ, затем каждые 20-30 мин на протяжении всей процедуры ТБА. При необходимости дополнительные болюсные введения НФГ 20 МЕ/кг. Применение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 ч при значениях ABC lt;150 с или раньше, если используется доступ через лучевую артерию. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к введение 7500-12500 ME 2 раза в сутки или 5000 ME 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется).
Эноксапарин	Сопровождение ТЛТ. у мужчин с уровнем креатинина в крови lt;2,5 мг/дл (220 ммоль/л) и женщин с уровнем креатинина в крови lt;2,0 мг/дл (220 ммоль/л) в/в болюс 30 мг, через 15 мин п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. Улиц gt;75 лет первоначальная в/в доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При сниженной функции почек (клиренс креатинина lt;30 мл/мин) препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки. Сопровождение ТБА: если после п/к инъекции препарата в дозе 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения антикоагулянтов не требуется. Если этот срок составляет 8-12 ч, то непосредственно перед ТБА следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина и через 4 ч после в/в введения препарата.

Фондапаринукс	Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к 40 мг 1 раз в сутки. Сопровождение ТЛТ, а также в случаях, когдареперфузионное лечение не проводится: у больных с уровнем креатинина в крови lt;3,0 мг/дл (265 ммоль/л) в/в болюс 2,5 мг; со вторых суток п/к живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к 2,5 мг 1 раз в сутки
Тромболитики (фибри- нолитики)	Используются в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия.
Алтеплаза	В/в 1 мг/кт МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч). Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее эноксапа- рин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).
Пуролаза	В/в: болюс 2000000 ME и последующая инфузия 4000000 ME в течение 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и НФГ.
Стрептокиназа	В/в инфузионно 1500000 ME за 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК и клопидогрелом; возможно введение антикоагулянтов прямого действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее фондапаринукс или эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).
Тенеклеплаза	В/в болюсом: 30 мг при МТ lt;60 кг, 35 мт при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ gt;90 кг. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 ч, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).

Примечания: * оправданность применения нагрузочной дозы у лиц gt;75 лет, которым не предполагается проведение первичной ТБА, пока не установлена (рекомендуемая величина первой дозы клопидог-рела в этих случаях 75 мг);
** для профилактики венозного тромбоза и ТЭЛА могут использоваться также далтепарин п/к в дозе 5000 ME 1 раз в сутки или надропарин п/к в дозе 2850 ME (0,3 мл) 1 раз в сутки.

MHO 2,0-3,0* MHO 3,0-4,0 MHO gt;4,0

Приложение 11. Правила перехода с антикоагулянтов прямого действия на антикоагулянты непрямого действия Не отменяя антикоагулянт прямого действия, начать прием антикоагулянтов непрямого действия (предпочтительно вар-фари на). В начале лечения препарат назначается в дозе 5-7,5 мг в течение первых двух дней с дальнейши м титрованием дозы, ори-
Таблица. Алгоритм подбора дозы варфарина, обеспечивающей терапевтический диапазон MHO* (таблетки по 2,5 мг)
Первые два дня — 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
3 день Утром определить MHO.
МНОlt;1,5 Увеличить суточную дозу
на 1/2 таблетки. Определить MHO через 1-2 дня. MHO 1,5-2,0 Увеличить суточную дозу
на 1/4 таблетки. Определить MHO через 1-2 дня.
Оставить суточную дозу без изменений. Определить MHO через 1-2 ДНЯ. Уменьшить суточную дозу на 1/4 таблетки. Определить MHO через 1-2 дня. Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить на 1/2 таблетки. Определить MHO через 1-2 дня.
4-5 день Утром определить MHO. Действия соответствуют алгоритму 3-го дня. Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность MHO 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3-го дня.
Примечание: * терапевтический диапазон MHO при применении антикоагулянтов непрямого действия (варфарина) без антиагрегантов составляет 2,5-3,5, при их сочетании с одним антиагрегантом 2,0-3,0, при сочетании с двумя антиагрегантами 2,0-2,5.
Если два последовательных значения MHO находятся в границах терапевтического диапазона, следующее определение следует провести через 1 неделю. При сохранении терапевтических значений MHO доза считается подобранной и в дальнейшем MHO определяется 1 раз в месяц.
Дополнительный контроль М НО требуется при нарушенной функции печени, возникновении интеркуррентных заболеваний, выраженных из

менениях в диете и употреблении алкоголя, а также при сопутствующем применении препаратов, влияющих на эффективность варфарина. Отменить антикоагулянт прямого действия можно не ранее, чем через 4-5 суток совместного применения с антикоагулянтом непрямого действия (варфари-ном) и когда значения MHO будут стойко находиться в границах терапевтического диапазона (при двух последовательных определениях с интервалом в сутки).
Приложение 12. Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения colspan="2">
Форма разряда

Аритмия
	Бифазная	Монофазная
Фибрилляция предсердий	120-150 Дж	200 Дж
Трепетание предсердий	70-120 Дж	100 (50) Дж
Пароксизмальная супра- вентрикулярная тахикардия	70-120 Дж	100(50)Дж
Тахикардия с широкими комплексами QRS	120-150 Дж	200 Дж

Приложение 13. Вторичная профилактика ИМ

Вмешательс тво	Цель
Отказ от курения	Полное прекращение курения. Избегать пассивного курения.
Нормализация АД	АД должно быть lt; 130/80 мм рт.ст. Для медикаментозной коррекции АД предпочтительны р-блокаторы и/или иАПФ
Нормализация МТ	ИМТ 18,5-24,9 кт/м2. Окружность талии: для женщин lt;80-88 см, для мужчин lt;94-102 см
Контролируемые ФН	При отсутствии противопоказаний — аэробная физическая активность умеренной интенсивности, по крайней мере, в течение 30 мин не менее 5 дней в неделю.

Нормализация липидного обмена	Снижение ХС ЛНП lt; 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) [оптимально lt;70 мг/ дл (1,8 ммоль/л)] или ХС не-ЛВП lt; 130 мг/дл (оптимально lt;100 мг/ дл) у больных с уровнем ТГ gt;200 мг/дл (2,28 ммоль/л). Препаратами выбора для снижения уровня ХС являются стати-ны, которые следует использовать неопределенно долго.
Лечение СД	Уровень НЬА1сlt;6,5%.
Антиагреганты	АСК 75-100 мг 1 раз в сутки неопределенно долго. Клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки до года в сочетании с АСК или неопределенно долго в качестве монотерапии при невозможности применения АСК из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата (подробно в разделе 13.7).
Блокаторы р-адренершческих рецепторов	Следует использовать неопределенно долго у всех больных, перенесших ИМ и не имеющих противопоказаний к p-блокаторам. Предпочтение отдается препаратам селективного действия.
иАПФ	Следует использовать неопределенно долго у всех больных, перенесших ИMпST и не имеющих противопоказаний к иАПФ. Препараты этой группы особенно эффективны при сниженной сократительной функции ЛЖ (ФВ lt;40%), АГ, СД, хронических заболеваниях почек, а также в случаях, когда недостаточно хорошо контролируются сердечнососудистые ФР.

РАЗДЕЛ VI
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза
Москва 2009

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Приложение 10. Медикаментозное лечение ИМп8Т:

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -