Лечение

Основные направления лечения ФП — лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений. Существует 2 пути лечения аритмии: восстановление и поддержание синусового ритма; контроль желудочкового ритма при сохранении ФП.

Преимущества этих двух подходов оцениваются в настоящее время в продолжающихся клинических исследованиях.
Кардиоверсия
Восстановление синусового ритма часто производят при персистирующей ФП в плановом порядке. Однако если аритмия является основным фактором острой СН или гипотензии у больных ИБС, восстанавливать синусовый ритм следует немедленно. При кардиоверсии всегда существует риск тромбоэмболии, который существенно снижается при начале АКТ до процедуры; риск повышается при наличии ФП gt;48 часов. Кардиоверсия может быть двух видов — фармакологическая кардиоверсия и ЭК. Фармакологическая кардиоверсия
Лекарственный подход проще, но менее эффективен. В некоторых случаях фармакологическая кардиоверсия может быть выполнена даже дома. Главный риск — токсичность антиаритмических препаратов.
Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна при ее начале в течение 7 дней после возникновения приступа ФП. У большинства таких пациентов это первый приступ ФП. У большой части больных с недавно развившейся ФП в течение 24-48 часов происходит спонтанное восстановление синусового ритма. Спонтанно синусовый ритм реже восстанавливается у больных с длительностью ФП gt;7 дней; эффективность терапии у больных с персистирующей формой ФП значительно ниже.
Рекомендации по применению фармакологических препаратов для восстановления синусового ритма при ФП представлены в таблицах 3-5. Алгоритмы фармакологического лечения ФП приведены на рисунках 5-8.
В России для восстановления синусового ритма наиболее часто используют амиодарон, пропа- фенон, новокаинамид. В 2005г впервые в стране было проведено открытое мультицентровое, пилотное исследование «ПРОМЕТЕЙ», в котором участвовали 433 больных из 10 различных регионов. Результаты исследования показали высокие эффективность и безопасность пропафенона при пероральном приеме нагрузочной дозы 600 мг для купирования пароксизма ФП у 84% пациентов. Электрическая кардиоверсия
ЭК представляет собой нанесение электрического разряда, синхронизированного с электрической активностью сердца, обычно с зубцом R на ЭКГ ЭК выполняется натощак и под кратковременным общим обезболиванием во избежание болевых ощущений при нанесении разряда. Электрическое сопротивление между электродами и кожей можно свести к минимуму, используя пропитанные раствором электролитов подушечки. Обычно рекомендуют электроды диаметром 8-12 см.
Электрический разряд должен быть синхронизирован с комплексом QRS, сигналом к нанесению разряда служит появление зубца R. Отведение для наблюдения за зубцами следует выбирать не только по наивысшей амплитуде зубца R, но и по хорошей видимости зубцов Р, что облегчает оценку результата процедуры. При ТП начальная мощность разряда может быть низкой (50 Дж). Более высокая мощность разряда требуется для ЭК ФП. Начинать следует, по меньшей мере, с 200 Дж. Энергоемкость последовательно увеличивают каждый раз на 100 Дж до достижения максимума в 400 Дж. При двухфазной кривой требуется более низкая мощность. Во избежание повреждения миокарда интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть lt; минуты.
Таблица 3. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП длительностью lt; 7 дней, включительно

Препарат*	Способ назначения	Класс рекомендаций	Уровень доказанности
Препараты с доказанной эфе		зективностью
Дофетилид	per os	I	А
Флекаинид	per os или в/в	I	А
Ибутилид	/>в/в	I	А
Пропафенон	per os или в/в	I	А
Амиодарон	per os или в/в	II а	А
Хинидин	peros	IIb	В
Менее эффективные или менее изученные
Прокаина- мид	в/в	IIb	С
Дигоксин	per os или в/в	III	А
Соталол	per os или в/в	III	А

Примечание: * — дозы препаратов, применявшиеся в соответствующих исследованиях, могут отличаться от рекомендованных производителями.

Трансвенозная ЭК. Методика внутреннего нанесения разряда постоянного тока высокой мощности (200-300 ДЖ) с помощью катетера, введенного в ПП, и сигнального электрода. Для внутренней ЭК разрядом низкой мощности не требуется наркоза, используются лишь седативные препараты. Среди показаний к трансвенозной ЭК — наличие имплантированных ИВР, дефибрилляторов или устройств для дозированного введения лекарственных препаратов.

ЭК у больных с имплантированными ИВР и дефибрилляторами. ЭК у больных с имплантированными ИВР и дефибрилляторами можно выполнить достаточно легко и безопасно при соблюдении мер предосторожности во избежание повреждения вышеуказанных устройств.
Непосредственно до и после ЭК следует снять информацию с имплантированного устройства для того, чтобы убедиться в его нормальной работе, а при необходимости провести перепрограммирование для увеличения мощности генератора импульсов. Внутренная ЭК с низкой мощностью у пациентов с имплантированными ИВР, при которой электроды располагаются в ПП и коронарном синусе или левой легочной артерии, не влияет на работу ИВР.
Риск и осложнения ЭК. Опасными последствиями ЭК могут стать тромбоэмболии и нарушения сердечного ритма.
Имеются сообщения о развитии тромбоэмболии у 1-7% пациентов, не применявших антикоагулянты профилактически до ЭК.
После ЭК могут развиться различные аритмии с доброкачественным течением, чаще всего купирующиеся самостоятельно: желудочковые и над- желудочковые экстрасистолы, брадикардия и короткие периоды остановки синусового узла. Более опасные аритмии, такие как ЖТ и ФЖ, могут возникнуть на фоне гипокалиемии или интоксикации сердечными гликози-дами. Поэтому для проведения безопасной и эффективной ЭК уровень калия в сыворотке должен быть нормальным. ЭК противопоказана при передозировке сердечных гликози- дов; важно исключить наличие клинических и ЭКГ признаков передозировки сердечных гликозидов и отложить ЭК до тех пор, пока избыток гликозидов не будет выведен из организма, для чего обычно требуется gt; 24 часов.
У больных с длительной ФП при ЭК нередко обнаруживают дисфункцию синусового узла. Редкий ответ желудочков при ФП в отсутствие препаратов, замедляющих проведение по АВ узлу, указывает на внутренний дефект проведения. До ЭК следует обследовать пациента с учетом возможности вышеуказанных нарушений во избежание брадикардии с выраженными клиническими симптомами. При подозрении на дисфункцию синусового узла можно профилактически использовать ИВР.
Перед ЭК для каждого пациента следует рассмотреть возможность назначения медикаментозной терапии для профилактики ранних рецидивов ФП. При рецидиве, особенно раннем, помимо повторной попытки ЭК рекомендована антиаритми- ческая терапия. Рекомендации по
фармакологической или электрической кардиоверсии ФП
Класс I Немедленная электрическая кар-диоверсия пациентам с пароксизмальной ФП и высокой ЧЖС, с ЭКГ признаками острого инфаркта миокарда или наличием гипотензии, стенокардии, сердечной недостаточности, медикаментозное лечение которых малоэффективно (уровень доказанности С). Проведение электрической кардиоверсии у пациентов со стабильной гемодинамикой при выраженной симптоматике (уровень доказанности С).
Класс Па Фармакологическая или электрическая кардиоверсия для ускорения восстановления синусового ритма у пациентов с впервые выявленным приступом ФП (уровень доказанности С) Проведение электрической кардиоверсии у больных с пер-систирующей фибрилляцией предсердий при малой вероятности раннего рецидива (уровень доказанности С).

Повторная электрическая кардиоверсия с последующей профилактической антиаритмической терапией у больных с рецидивом ФП, не принимавших антиаритмических препаратов после успешной электрической кардиоверсии и после предварительного приема антиаритмических препаратов (уровень доказанности С).
Класс IIb Фармакологические препараты для восстановления синусового ритма у пациентов с персистиру- ющеи фибрилляцией предсердий (уровень доказанности С) Амбулаторное назначение препаратов для восстановления синусового ритма при впервые выявленной, парок-сизмальной или персистирующеи ФП у больных без органического поражения сердца или при доказанной безопасности препарата у данного пациента (уровень доказанности С)
Класс III Электрическая кардиоверсия у больных с эпизодами спонтанного восстановления синусового ритма и последующим рецидивом ФП в течение коротких периодов времени (уровень доказанности С). Повторная электрическая или фармакологическая кардиоверсия у больных с короткими периодами синусового ритма и рецидивом ФП, несмотря на ранее проводившиеся многочисленные попытки электрической или фармакологической кардиоверсии и профилактическую антиаритми- ческую терапию (уровень доказанности С).

Таблица 4. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП длительностью gt; 7 дней

Препарат*	Способ назначения	Класс рекомендаций	Уровень доказанности
Препараты с доказанной эфе	активностью
Дофетилид	per os	I	A
Амиодарон	per os или в/в	II а	A
Ибутилид	в/в	/>II а	A
Флекаинид	per os	II b	В
Пропафенон	per os или в/в	II b	В
Хинидин	per os	II b	в
Менее эффективные или менее изученные
Прокаинамид	в/в	II b	с
Соталол	per os или в/в	III	А
Дигоксин	per os или в/в	III	С

Примечание: * — дозы препаратов, применявшиеся в соответствующих исследованиях, могут отличаться от рекомендованных таблице 6 или производителями.
Таблица 5. Рекомендованные дозы препаратов, применяемых для фармакологической кардиоверсии при ФП

Препарат	Способ назначения	Дозировка*		Возможные побочные эффекты
Амиодарон	per os	В стационаре: 1,2-1,8 г в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг/сут. или 3 0 мг/кг веса однократно в сутки. Амбулаторно: 600-800 мг в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200400 мг/сут.		Гипотензия, бради-кардия, удлинение QT, тахикардия типа пируэт (редко), диспепсические явления,
	в/в	5-7 мг/кг веса в течение 30-60 мин,		запор, флебит при в/в
	per os	затем 1,2-1,8 г/сут. медленно в/в или в несколько приемов per os до 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг/сут.		введении
Дофетилид	per os	Клиренс Креатинина (мл/мин) gt;60 40-60 20-40 lt;20	Доза (мкг 2 р/сут.) 500 250 125 противопоказан	Удлинение QT, тахикардия типа пируэт; требуется коррекция дозы в зависимости от функции почек, массы тела и возраста
Флекаинид	per os в/в	200-300 мг 1,5-3,0 мг/кг веса в течение 10-20 минут		Гипотензия, ТП с быстрым проведением
Ибутилид	в/в	1 мг в течение 10 минут; при необходимости повторить введение 1 мг		Удлинение QT, тахикардия типа пируэт
Пропафенон	per os в/в	450-600 мг 1,5-2,0 мг/кг веса в течение 10-20 минут**		Гипотензия, ТП с быстрым проведением
Хинидин сульфат***	per os	0,75-1,5 г в несколько приемов в течение 6-12 часов, обычно в сочетании с препаратом, снижающим ЧЖС		Удлинение QT, тахикардия типа пируэт, диспепсические явления, гипотензия

Примечание: — дозировки, приведенные в таблице, могут отличаться от рекомендованных производителями;
** — существует недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать какой-либо режим введения нагрузочной дозы препарата у пациентов с ИБС или нарушением функции ЛЖ, поэтому эти препараты у таких пациентов следует использовать с осторожностью или вообще не использовать; *** -использование нагрузочной дозы хи- нидина для восстановления синусового ритма рекомендуется не всеми, существуют более безопасные методы с применением препаратов, перечисленных в этой таблице; хинидин следует применять с осторожностью.

Таблица 6. Обычные дозы препаратов, применяемых для поддержания синусового ритма у больных с ФП

Препарат	Ежедневная дозировка	Возможные побочные эффекты
Амиодарон*	100-400 мг	Повышение фоточувствительности, легочный фиброз, полинейро-патия, диспепсия, брадикардия, тахикардия типа пируэт (редко), нарушение функции печени, щитовидной железы
Дизопирамид	400-750 мг	Тахикардия типа пируэт, СН, глаукома, задержка мочи, сухость во рту
Дофетилид**	500-1000 мкг	Тахикардия типа пируэт
Флекаинид	200-300 мг	ЖТ, застойная СН, усиление АВ проводимости (трансформация в ТП)
Новокаинамид	1000-4000 мг	Тахикардия типа пируэт, волчаночноподобный синдром, диспепсические явления
Пропафенон	450-900 мг	ЖТ, застойная СН, усиление АВ проводимости (трансформация в ТП)
Хинидин	600-1500 мг	Тахикардия типа пируэт, диспепсические явления, усиление АВ проводимости
Соталол**	240-320 мг	Тахикардия типа пируэт, застойная СН, брадикардия, обострение ХОБЛ, бронхоспазм
Используются только в России
Аллапинин	25-75 мг	Тахикардия типа пируэт, АВ блокада
Этацизин	25-50 мг	Тахикардия типа пируэт, АВ блокада

Примечание: препараты и их дозы определены консенсусом на основании результатов опубликованных исследований;
* —нагрузочная доза 600 мг в день обычно дается в течение 1 месяца, 1000 мг/сут. — в течение 1 недели;
** — дозу следует корригировать с учетом функции почек и изменения интервала QT на этапе начала антиарит- мической терапии в стационаре.

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Лечение:

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -