Приложение 5. Лечение неосложненного ИМп8Т на догоспитальном этапе

А. Базовая терапия Устранить болевой синдром. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК. Принять per os 300 мг клопидогрела*. Начать в/в инфузию нитроглицерина, в первую очередь больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, АГ, острой СН.

Только для врачебных бригад! Начать лечение p-блокаторами (учитывать противопоказания!). Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно у больных с ишемией миокарда, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, не имеющих СН и других противопоказаний к р-блокаторам (подробно в разделе 8.8).
Б. Предполагается выполнение первичной ТБА
Нагрузочная доза клопидогрела может быть увеличена до 600 мг.
В. ТЛТна догоспитальном этапе Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Начать ТЛТ следует в ближайшие 30 мин после прибытия бригады СМП.
При применении стрептокиназы по усмотрению врача в качестве сопутствующей терапии можно использовать или не использовать антикоагулянты прямого действия. Если предпочтение отдается использованию антикоагулянтов, может быть выбран фондапаринукс, эноксапарин или НФГ.
При применении фибринспецифич-ных тром- болитиков должны использоваться эноксапарин или НФГ.
Г. Проведение реперфузионной терапии не предполагается
Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар.
Приложение 6. Формулы расчета клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации
Расчет клиренса креатинина (мл/мин) по формуле Cockcrofi-Gault
Для мужчин: (140 — возраст [в годах]) ¦ вес в кг / (72 ¦ креатинин в крови [мг/дл]).
Для женщин: [(140-возраст [в годах]) ¦ вес в кг/(72 ¦ креатинин в крови [мг/дл]) ¦ 0,85.
Расчет скорости клубочковой фильтрации (мл/ мин/1,73м2) по формуле, разработанной при анализе исследования MDRD*
Для мужчин: 186 ¦ (креатинин в крови [мг/дл]1154) ¦ (возраст [в годах]»0-203).
Для женщин: 186 ¦ (креатинин в крови [мг/дл]»1154) « (возраст [в годах] «°-203) ¦ 0,742.
Для чернокожих: 186 ¦ (креатинин в крови [мг/ дл]1-154) И (возраст [в годах]0-203) ¦ 1,21.
Перевод значений креатинина из мкмоль/л в мг/дл Креатинин (мг/дл) = креатинин (мкмоль/л) / 88. Существуют и другие формулы расчета скорости клубочковой фильтрации.

Приложение 7. Оценка прогноза больного ИМп8Т в ранние сроки заболевания
Таблица 1. Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI

Фактор риска	Число баллов
Возраст gt;75 лет	3
Возраст 65—74 года	2
САДlt;100ммрт.ст.	3
ЧСС gt; 100 уд/мин	2
Класс по Killip II-IV	2
Подъемы сегмента ST передней локализации или блокада ЛНПГ	1
СД, АГ или стенокардия в анамнезе	1
/>Вес lt;67 кг	1
Время начала лечения gt;4 часов от появления симптомов	1
Сумма баллов	Риск наступления летального исхода в ближайшие 30 суток1у
0	0,8%
1	1,6%
2	2,2%
3	4,4%
4	7,3%
5	12,4%
6	16,1%
7	23,4%
8	26,8%
gt;8	35,9%

Примечание:* — при условии проведения ТЛТ.

Таблица 2. Классы тяжести по Killip и Kimball (1967)

Класс I	Нет признаков СН
Класс II	Влажные хрипы в нижней половине легочных полей и/или выслушивающийся III тон сердца.
Класс III	Отек легких: влажные хрипы, распространяющиеся более чем до середины лопаток.
Класс IV	Кардиогенный шок: САД lt;90 мм рт.ст. в сочетании с признаками периферической гипоперфузии.

Приложение 8. Классификации тяжести кровотечений

Критерии группы TIMrV*
Большие кровотечения	Внутричерепные кровотечения. Любые видимые кровотечения (в т.ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня НЬ на gt;5 г/дл или Ht на gt;15%. Тампонада сердца. Смерть от кровотечения.
Умеренные кровотечения	Любые видимые кровотечения (в т.ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня НЬ на gt;3 г/дл или Ht .на gt;10%. Отсутствие видимой потери крови и снижение уровня Hb на gt; 4 г/ дл или Ht на gt;2%.
Минимальные кровотечения	• Любые видимые кровотечения (в т.ч. выявленные с помощью различных методов визуализации), сопровождающиеся снижением уровня НЬ менее чем на 3 г/дл или Ht менее чем на 9%.
Критерии группы GUSTO
Тяжелые или угрожающие жизни кровотечения	Внутричерепные кровотечения. Кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или требующие вмешательства.
Умеренные кровотечения	• Кровотечения, требующие переливания крови, но не приводящие к нарушению гемодинамики.
Легкие кровотечения	• Кровотечения, не удовлетворяющие критериям тяжелых и умеренно тяжелых

Примечание:* по данным разных источников критерии тяжести кровотечений несколько различаются, уесли проводилось переливание крови, то оценка степени снижения уровней НЬ и Ht должна проводиться следующим образом: Л НЬ (г/дл) = [исходный НЬ - НЬ после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови]; Л Ht (%) = [исходный Ht - Ht после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови • 3].

Приложение 9. Степень коронарного кровотока по критериям TIMI

3 ст. (нормальная коронарная перфузия)	Антеградный кровоток и вымывание контраста дис- тальнее места обструкции не отличаются от таковых в непораженном сосуде.
2 ст. (неполная коронарная перфузия)	Полное контрастирование КА дистальнее места обструкции, однако, отмечается задержка заполнения дистального русла и/или замедление вымывания контраста.

1 ст. (минимальная коронарная перфузия)	Контраст «просачивается» дистальнее места обструкции, однако дальше не поступает. Заполнение дистального русла отсутствует.
0 ст. (отсутствие перфузии)	Отсутствие антеградного поступления контраста после окклюзии.

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Приложение 5. Лечение неосложненного ИМп8Т на догоспитальном этапе:

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -