Чрескожные вмешательства на коронарных артериях

Коронарная ангиопластика со стентированием у больных Ст Ст и подходящей анатомией КА позволяет провести дилатацию одного или нескольких сосудов с высокой вероятностью восстановления их проходимости и приемлемым риском.

Риск смерти после обычной ангиопластики составляет ~ 0,1—0,3%. При этом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по сравнению с медикаментозной терапией дилата- ция КАне приводит к значительному улучшению прогноза у больных СтСт. Результаты клинических исследований показали, что ЧКВ имеет преимущество перед медикаментозной терапией по влиянию наКЖ (переносимость ФН, приступы стенокардии, одышка, повторные госпитализации и др.). Смертность и частота ИМ были сопоставимыми в 2 группах. Однако у больных с поражением 2 сосудов не было обнаружено
улучшения по сравнению с фармакотерапией: сходное улучшение ТФН и КЖ в течение 6 мес после начала наблюдения. Согласно результатам исследования AVERT у больных Ст Ст, относящихся к группе низкого риска, гиполипидемическая терапия не уступает ЧКБ в профилактике ишемических исходов. Однако ЧКБ дают более выраженный клинический антианги- нальный эффект. Согласно результатам исследования COURAGE вероятность смерти и нефатального ИМ при наблюдении в течение 4,6 лет ничем не отличалась в группах больных, которым изначально выполнили коронарную ангиопластику со стентированием и затем получавшим агрессивную медикаментозную терапию в сравнении с группой только интенсивно лечившейся медикаментозно.
Стентирование сосудов и использование стентов с лекарственным покрытием. При мета-анализе 29 исследований у 9918 больных не было выявлено различий в смертности или частоте ИМ после стентирования КА и стандартной ТБКА. Однако стентирование приводит к снижению частоты реете-ноза и необходимости в повторных вмешательствах на КА, Согласно рандомизированным исследованиям RAVEL стенты с лекарственным покрытием (пакли- таксель, сиролимус, эверолимус) значительно улучшают результаты лечения, снижают риск рестеноза и неблагоприятных исходов, включая необходимость в повторной реваскуляри-зации пораженной КА.
Показания к реваскуляризации. Кандидатами на реваскуляризацию миокарда являются больные, у которых имеются показания к КАП Дополнительными показаниями являются следующие: медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов; неипвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии; высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных осложнений; больной предпочитает инвазивное лечение и имеет полную информацию о риске, связанном с вмешательством.
Нецелесообразно рекомендовать инвазивное лечение больным, у которых риск перио-пераци- онной смерти превышает расчетную ежегодную смертность.
Выбор метода реваскуляризации основывается на следующих факторах: риск развития осложнений и смерти после вмешательства; вероятность успеха, включая техническую возможность выполнения ангиопластики или КШ; риск рестеноза или окклюзии шунта; полнота реваскуляризации; наличие СД; опыт лечебного учреждения; желание больного.
Противопоказания к реваскуляризации миокарда. Больные со стенозированием 1 или 2 КАбез выраженного проксимального сужения передней нисходящей артерии, у которых имеются легкие симптомы стенокардии или отсутствуют симптомы и не проводилась адекватная медикаментозная терапия. В таких случаях инвазивное вмешательство нецелесообразно, как и при отсутствии признаков ишемии миокарда во время неинвазивных тестов или при наличии ограниченных участков ишемии жизнеспособного миокарда. Пограничный стеноз (50-70%) КА, помимо главного ствола Л КА, и отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном исследовании. Незначимый стеноз КА (lt; 50%). Высокий риск осложнений или смерти (возможная летальность gt; 10-15%) за исключением тех случаев, когда он нивелируется ожидаемым значительным улучшением выживаемости или КЖ.
Рекомендации по реваскуляризации миокарда
с целью улучшения прогноза у больных стабильной стенокардией
Класс I Коронарное шунтирование при выраженном стенозе главного ствола левой коронарной артерии или значительном сужении проксимального сегмента левой нисходящей и огибающей коронарных артерий (А) Коронарное шунтирование при выраженном проксимальном стенозе 3 основных коронарных артерий, особенно у больных со сниженной функцией левого желудочка или быстро возникающей или распространенной обратимой ишемией миокарда при функциональных пробах (А).

Коронарное шунтирование при стенозе одной или коронарных артерий в сочетании с выраженным сужением проксимальной части левой передней нисходящей артерии и обратимой ишемии миокарда при неинвазивных исследованиях (А). Коронарное шунтирование при выраженном стенозе коронарных артерий в сочетании с нарушением функции левого желудочка и наличием жизнеспособного миокарда поданным неинвазивных тестов (В).
Класс II а Коронарное шунтирование при стенозе одной или 2 коронарных артерий без выраженного сужения левой передней нисходящей артерии у больных, перенесших внезапную смерть или стойкую желудочковую тахикардию (В). Коронарное шунтирование при выраженном стенозе 3 коронарных артерий у больных сахарным диабетом, у которых определяются признаки обратимой ишемии миокарда при функциональных пробах (С).

Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии Рекомендации ЕОК, 2006 г.
Уровень доказательств



Примечание: * Относительные противопоказания к назначению /S-АБ: астма, клинические проявления поражения периферических артерий и АВ блокаду I степени. ** Следует избегать применения коротко действующих дигидро- пиридиновых АК, если больной не получает (i-АБ. Улучшение прогноза предполагает снижение сердечнососудистой смертности или частоты сердечно-сосудистой смертности/ИМ. Улучшение симптомов включает уменьшение потребности в реваскуляризации и частоты госпитализаций по поводу боли в груди.
Чрескожное вмешательство или коронарное шунтирование у больных с признаками обратимой ишемии миокарда, выявленной с помощью функциональных проб или частыми эпизодами ишемии при повседневной активности (С).
Примечание: А, В, С — уровни доказательств
Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью уменьшения симптомов у больных
стабильной стенокардией
Класс I Коронарное шунтирование при многососудистом поражении (если технически возможно) у больных с умеренно выраженными или выраженными симптомами, которые не удается контролировать с помошью медикаментзной терапии, если риск операции не превышает его возможную пользу (А). Чрескожное вмешательство при стенозе одной коронарной артерии (если технически возможно) у больных с умеренно выраженными или выраженными симптомами, которые не удается контролировать с помощью медикаментзной терапии, если риск вмешательства не превышает его возможную пользу (А). Чрескожное вмешательство при многососудистом поражении (если оно технически возможно и отсутствуют анатомические факторы риска) у больных с умеренно выраженными или выраженными симптомами, которые не удается контролировать с помощью медикаментозной терапии, если риск вмешательства не превышает его возможную пользу (А).
Класс II а Чрескожное вмешательство при стенозе одной коронарной артерии (если оно технически возможно) у больных с легкими или умеренно выраженными симптомами, которые для них неприемлемы, если риск вмешательства не превышает его возможную пользу (А). Коронарное шунтирование при стенозе одной коронарной артерии (если технически возможно) у больных с умеренно выраженными или выраженными симптомами, которые не удается контролировать с помощью медикаментозной терапии, если риск операции не превышает его возможную пользу (А). Коронарное шунтирование при стенозе нескольких коронарных артерий (если технически возможно) у больных с легкими или умеренно выраженными симптомами, которые для них неприемлемы, если риск операции не превышает его возможную пользу (А). Чрескожное вмешательство при стенозе нескольких коронарных артерий (если технически возможно) у больных с легкими или умеренно выраженными симптомами, которые для них неприемлемы, если риск вмешательства не превышает его возможную пользу (А).
Класс II b Коронарное шунтирование при стенозе одной коронарной артерии (если технически возможно) у больных с легкими или умеренно выраженными симптомами, которые для них неприемлемы, если риск операции не превышает расчетную ежегодную смертность (В).
Примечание: А, В, С — уровни доказательств

Еще по теме Чрескожные вмешательства на коронарных артериях:

1. АГ при поражении почечных артерий
2. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов
3. Коронарное шунтирование
4. БИК для коронарных больных
5. Восстановление коронарной перфузии
6. Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда
7. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
8. Показания к ЧКВ и хирургическим вмешательствам
9. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ[‡],[§]
10. 10.1. Понятие и общие условия государственного вмешательства в экономику
11. Вмешательство Рима. Вторая Македонская война
12. ПИСЬМО VI О ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ ГОСУДАРСТВА В ДЕЛА РЕЛИГИИ ВООБЩЕ
13. § 3. Меры экстренногопедагогического вмешательства при властном и мстительном поведении
14. Глава 4. Выбор техники экстренного педагогического вмешательства, или Шаг № 3
15. Занятие 4. Привлечение внимания как мотив «плохого» поведения. Меры экстренного педагогического вмешательства
16. Вмешательство в галицкие дела черниговских князей: Даниил Романович и Михаил Всеволодович
17. § 5. Вмешательство Вильгельма, принца Оранжского в дебаты о судьбе английского королевского трона
18. 10.5. Защита государством внутреннего рынка РФ как сфера государственного вмешательства в экономику
19. Иностранное вмешательство во внутренние дела эйалета Западный Триполи в первой половине XIX в.