КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИИ

Поскольку когнитивная терапия разрабатывалась на модели прежде всего депрессивных расстройств, целесообразно рассмотреть данную психотерапевтическую технологию применительно к депрессии.

В соответствии с представлениями Бека депрессия как сложное многоуровневое явление, совпадающее с уровне- востью организации человека, включает в себя следую^ щие основные компоненты: 1)

наблюдаемое аномальное поведение или симптом, например, быструю утомляемость, приступы плача, попытки самоубийства; 2)

лежащие в основе симптоматики мотивационные нарушения, например, желание избегать любых видов деятельности или вообще уклоняться от активного участия в процессе жизни; 3)

формирующие мотивацию убеждения или система убеждений, например, убеждение в тщетности каких бы то ни было стремлений, в отсутствии радостей в перепек- тиве жизни, в собственной ущербности, неполноценности и обреченности.

Лечение, как считает автор, может быть направлено на любую из этих трех сфер, каждая из которых представляет собой своеобразный замкнутый круг. Когнитивная терапия фокусируется на установках человека, хотя при тяжелой депрессии первоочередной целью лечения обычно становится поведение пациента.

Однако следует отметить, что, хотя терапевтический подход может осуществляться первоначально на поведенческом уровне, лежащие в основе поведения установки в любом случае непременно также должны быть изменены. Главной задачей является когнитивная модификация.

В процессе когнитивной модификации психотерапевт помогает пациенту идентифицировать иррациональные убеждения, лежащие в основе депрессии. Эти убеждения подвергаются обсуждению и пересмотру в процессе расспроса и дискуссии. С целью проверки их истинности могут быть разработаны специальные поведенческие эксперименты. Для терапевтического вмешательства в проблемные сферы используются специальные техники (Паттерсон С., Уоткинс Э„ 2003). 1.

Планирование деятельности. Составление распорядка дня с пациентами активно структурирует время, что позволяет им удостовериться в своей возможности эффективно справляться с делами. 2.

Градуированные по степени сложности задания. Успешное выполнение градуированных заданий помогает изменить представления пациентов о себе. 3.

Терапия мастерства и удовольствия. Пациенты записывают все свои дела и помечают успешно выполненные буквой «М» («Мастерство»), а приносящие удовольствие — буквой «У» («Удовольствие»), тем самым лучше осознавая позитивные переживания. 4.

Когнитивный пересмотр своих взглядов. Эта.техника включает выявление неадаптивных когниций и установок. 5.

Терапия поиска альтернатив. Подыскивая альтернативные объяснения негативным переживаниям, пациенты научаются видеть иррациональность своих убеждений. Рассматривая альтернативные способы разрешения психологических и ситуационных проблем, пациенты находят выходы из положений, казавшихся ранее безвыходными. 6.

Когнитивная репетиция. Представляя себе тот или иной вид деятельности, пациенты сообщают о препятствиях и конфликтах, которые затем подвергаются обсуждению. 7.

Домашние задания. На каждой сессии даются задания с целью противодействовать симптомам депрессии. Пациенты записывают негативные когниции в одной колонке, а рациональные реакции — в другой.

Объекты когнитивной модификации

Бездействие, избегание и усталость. В когнитивной терапии пациенту может быть предписан тот или иной вид деятельности, специально подобранный для него. Терапевт поощряет пациента высказать имеющиеся у него возражения, внимательно все выслушает, а затем предлагает самостоятельно оценить обоснованность этих возражений. Психотерапевт обращает внимание на причины, по которым эти возражения направлены во вред пациенту, и поощряет интерес к предлагаемому виду деятельности. Смысл в том, чтобы путем эксперимента проверить обоснованность свойственных пациенту иррациональных идей; успешное выполнение задания позволит опровергнуть мнение пациента о невозможности с ним справиться.

Безнадежность и суицидальные мысли. Искусный расспрос позволяет выявить убеждения, лежащие в основе безнадежности и суицидальных тенденций. Терапия альтернатив дает пациенту понять, что существуют другие

интерпретации его настоящего и будущего, а также иные варианты поведения, отличные от текущего.

Самокритика и самообвинения. Страдающие депрессией пациенты склонны обвинять во всех своих трудностях себя. Когнитивная терапия нацелена на то, чтобы дать пациентам понять чрезмерность их самокритики, объективно оценить ее дисфункциональность и разрушительность. С помощью расспроса и ролевой игры психотерапевт показывает пациенту искаженность и ложность его убеждений. Хороший эффект дает также обучение распознаванию и проверке обоснованности автоматических мыслей, связанных с самообвинением.

Болезненный аффект. Поощрение эмоциональной разрядки помогает снизить интенсивность неприятных эмоций. Пациенты могут ощутить симпатию к себе или направить свой гнев на других. Вызывая у пациента удивление с помощью иронии или поощряя к интересной деятельности, психотерапевт может повысить порог для печали, а обучая игнорировать неприятные чувства, — повысить порог для психической боли.

Терапия мастерства и удовольствия помогает пациентам осознать, что позитивных и приятных переживаний в их жизни гораздо больше, чем они думали. Рекомендуя пациентам записывать события и предлагая значимым другим напоминать им о приятных событиях, психотерапевт поощряет у пациентов чувство удовлетворенности и компетентности, что, в свою очередь, ведет к новым попыткам пациентов заняться решением своих проблем, а также к улучшению их представлений о себе. Особенно полезной в этом случае может оказаться программа градуированных по степени сложности заданий. Техники создания мысленных образов также помогают вспоминать и воссоздавать ранние приятные события и переживания успеха.

і Преувеличение внешних требований. Страдающие депрессией пациенты часто чувствуют себя настолько обремененными повседневными проблемами, что подумывают о самоубийстве. В то же время, отмечает Бек,

13 Психотепапия

при обсуждении этих проблем становится ясно, что их выраженность и значимость сильно преувеличены пациентом. С помощью рационального исследования пациент может по-новому, более объективно, взглянуть на свои затруднения и наметить пути выхода из создавшегося положения. Как правило, психотерапевт помогает пациенту очертить круг его обязанностей, наметить приоритеты и разработать адекватные стратегии поведения.

Вместе с тем реализация этих новых стратегий может быть затруднена или даже блокирована из-за того, что мысли пациента направлены во вред себе. Когнитивная репетиция помогает предотвратить возникновение подобных блоков (Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003).

Когнитивные техники в терапии депрессии

При проведении когнитивной терапии сначала требуется исследовать, как пациент определяет и решает свои психологические проблемы. Чтобы скорректировать дисфункциональные или искаженные представления, ассоциированные с проблемными зонами, терапевт вкратце рассказывает пациенту о когнитивной модели депрессии. Он объясняет, каким образом представления человека о самом себе, своем будущем и окружающем мире (когнитивная триада) влияют на его чувства, мотивацию и поведение. Терапевт подчеркивает, что плохое самочувствие является результатом негативного образа мыслей. Однако он должен быть осторожен в своих высказываниях. Не следует, например, называть мышление пациента «иррациональным». Депрессивные индивиды совершенно искренне полагают, что видят вещи в их истинном свете. Терапевт должен показать пациенту, что его депрессия в значительной степени детерминирована его мыслями и представлениями и что последние могут быть «не совсем точными». Так, например, можно продемонстрировать пациенту тот факт, что из всех возможных интерпретаций события он систематически выбирает наиболее негативные.

Взаимосвязь между мышлением и аффектом может быть продемонстрирована с помощью техники «искусственно вызванных образов». Терапевт просит пациента представить себе какую-нибудь неприятную ситуацию. Если неприятный образ сопровождается отрицательной эмоцией, терапевт расспрашивает пациента о содержании его мыслей. Затем он просит пациента вызвать в воображении какую-нибудь приятную сцену и описать свои чувства. Как правило, для людей не составляет труда понять, что человек может управлять своим настроением, изменив содержание своих мыслей. Эта техника показана при мягких депрессивных расстройствах.

После того как пациент осознает наличие автоматических мыслей и образов, терапевт и пациент переходят к следующему этапу — выявлению дисфункциональных когниций. Обычно пациенту поручается «отлавливать» и записывать все возникающие у него негативные мысли и образы. Наибольшая точность воспроизведения достигается в том случае, если пациент записывает каждую мысль сразу после ее возникновения. Однако на практике это не всегда возможно. Поэтому терапевт просит пациента выделять ежевечерне по 15 минут на то, чтобы проиграть в уме события прошедшего дня и вспомнить ассоциированные с ними мысли и переживания, и как можно более точно воспроизвести свои мысли, используя не косвенную, а прямую речь. Так, например, вместо утверждения: «Я подумал, что мне никогда не стать хорошим Инженером» он должен записать: «Мне никогда не стать хорошим инженером».

Другой способ сбора когниций основан на выявлении средовых событий, ассоциированных с депрессией. А. Бек и соавторы иллюстрируют применение данного метода ?на примере пациентки 31 года, матери троих детей, сказавшей, что «самое тяжелое время» для нее — это утро, с 7 до 9 часов, когда она поднимает детей и кормит их завтраком. Женщина не могла объяснить сей факт, пока не начала записывать свои мысли. Она обнаружила, что, общаясь утром с детьми, она постоянно сравнивает себя со своей матерью, которая, по ее воспоминаниям, всегда была не в духе по утрам. Если дети вели себя плохо или приставали к ней с разными просьбами, она говорила себе: «Не злись, иначе ты навсегда оттолкнешь их от себя». Она старалась не обращать внимания, на выходки и капризы детей, однако частенько «взрывалась», и после этого ее терзала мысль: «Я еще хуже, чем моя мать. Я не в состоянии позаботиться о собственных детях. Для них будет лучше, если я умру». Еще более угнетающе действовали на пациентку ее негативные детские воспоминания: «Помню, как мать шлепала меня, когда я капризничала». Осознание этих когниций открыло дорогу для плодотворного обсуждения проблем пациентки, в частности, ее убеждения о недопустимости проявления гнева при обращении с детьми.

Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью

Побуждая пациента проверять достоверность и обоснованность своих идей, терапевт далек от того, чтобы вселять в него фальшивый оптимизм, — он лишь подталкивает его к более точному восприятию и анализу происходящих событий. Несмотря на то что депрессивный человек действительно видит мир в мрачном свете, терапевту следует быть осторожным в своих выводах, ибо далеко не все пессимистические или нигилистические суждения пациента являются безосновательными. Любая идея должна быть исследована и проверена с применением общепринятых стандартов логического мышления.

Например, А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери описывают пациентку, которая жаловалась на сильные головные боли и другие соматические расстройства. У нее были выявлены следующие когниции, ассоциированные с депрессией: «Мои домашние не считаются со мной», «Никто не обращает на меня внимания», «Я — ничтожество». В качестве примера невнимательного отношения близких пациентка назвала тот «факт», что ее семнадцатилетний сын не хочет проводить с ней время. Хотя это утверждение выглядело вполне правдоподобным, терапевт решил удостовериться, так ли это на самом деле.

Пациентка. Он не желает ходить со мной ни в кино, ни в театр.

Терапевт. Откуда вы знаете, что он не желает?

Пациентка. Подросткам не нравится проводить время с родителями.

Терапевт. Вы приглашали его пойти с вами в кино или в театр?

Пациентка. Нет. Наоборот, он сам пару раз спрашивал, не хочу ли я взять его с собой, но я не думаю, что ему действительно хотелось этого.

Терапевт. Может быть, спросить его прямо?

Пациентка. Да, можно.

Терапевт. Важно не то, ходит он или не ходит с вами в кино, а то, что вы приписываете ему какие-то желания или нежелания вместо того, чтобы выяснить у него, чего он хочет.

Пациентка. Возможно, вы правы. Но знаете, он все- таки очень невнимательный. Он, например, постоянно опаздывает к обеду.

Терапевт. Сколько раз он опаздывал к обеду?

Пациентка. Ну, один или два раза... Нет, конечно, не постоянно.

Терапевт. Он опаздывает к обеду потому, что он невнимательный сын?

Пациентка. Нет, я вспомнила, он сказал, что у него было много работы. И честно говоря, в остальных отношениях он довольно чуткий мальчик.

Таким образом, терапевт не принимает на веру заявления пациентки, а подвергает каждое тщательной проверке. Если бы обнаружилось, что пациентка права в своих выводах, тогда терапевт постарался бы уточнить, что означает для нее «невнимательность» сына.

Депрессивным пациентам присуще относиться к своим идеям и умозаключениям как к фактам. В общем-то это свойственно всем людям, но при депрессии данная тенденция становится особенно выраженной в силу искаженности восприятия и мышления. Усугубляет проблему еще и то обстоятельство, что ошибки восприятия и мышления негативно сказываются на поведении пациента.

Когда пациент научается идентифицировать и фиксировать свои когниции, он начинает улавливать связь между отдельными когнициями и болезненными эмоциями. Структура И' содержание каждой когниции связаны с результирующим аффектом. Например, тревога сопряжена с восприятием угрозы. Когниции, ассоциированные с депрессией, обычно отражают убежденность пациента в собственной некомпетентности, непривлекательности, ущербности.

Под руководством терапевта пациент научается классифицировать свои когниции в соответствии с доминирующими темами (например, тема самообвинения, тема неполноценности и т. д.) и начинают осознавать возможность иных, более позитивных истолкований и значений того или иного события. Используя конкретные примеры, терапевт может показать клиенту, что тот систематически выбирает наиболее негативные интерпретации, даже когда они явно противоречат фактам. Разумеется, не следует ждать, что пациент, осознав эту склонность, моментально изменит свой взгляд на вещи. Последний результат может быть достигнут только путем тщательного исследования каждой интерпретации с одновременным развитием у пациента наблюдательности и логического мышления.

Пример когнитивного подхода

А. Бек и соавторы (2003) приводят в качестве примера наиболее характерный случай, отражающий типичные реакции больного с глубокой степенью депрессии на когнитивную терапию. Для лечения потребовалось 22 сессии, весь курс терапии занял 14 недель (дважды в неделю в течение 8 недель; раз в неделю в течение б недель).

Пациентка X., 36 лет, домохозяйка, имеет двоих сыновей (14 и 9 лет) и дочь (7 лет). Замужем 15 лет. Мужу 37 лет, работает менеджером по сбыту в автомобильной компании. Пациентка охарактеризовала его как «надежного» и «любящего» человека. Себя она называет «ничтожеством», считает, что из нее «не вышло ни хорошей матери, ни нормальной жены». Пациентке кажется, что она не любит мужа и детей и является «обузой» для них; она призналась, что у нее неоднократно возникали мысли о самоубийстве.

Терапия началась с обоснования когнитивного подхода и обсуждения реакций пациентки на представленную модель. Для ознакомления с общими понятиями пациентке было предложено прочесть брошюру «Как победить депрессию». После этого терапия сосредоточилась на имевшихся симптомах депрессии, поначалу — на поведенческих и мотивационных нарушениях. Когда в поведении и мотивации пациентки произошли существенные сдвиги, терапевт направил свои усилия на изменение содержания и паттернов мышления.

Первая сессия. Пациентка пришла на первую сессию с чувством, что находится «на грани срыва». Особенно сильно ее беспокоил тот факт, что она утратила былую любовь к мужу и детям. Ее посещали мысли о самоубийстве, однако после прочтения брошюры «Как победить депрессию», в которой, по словам пациентки, был описан «прямо-таки ее случай», она обрела некоторую надежду. Пациентка ругала себя за «эгоизм» и «детское поведение», боялась, что муж отвернется от нее, так как она не приносит никакой пользы, занимаясь только «ерундовой» ра ботой по дому. В ходе сессии она признала, что постоянная самокритика негативно сказывается на ее самочувствии, однако заметила при этом: «Правда всегда неприятна». Терапевт объяснил пациентке, что она переживает депрессию и что ее негативные реакции могут быть одним из проявлений болезни.

Вторая сессия. Пациентка со слезами на глазах заявила, что ее брак «наверняка закончится разводом». Она рассказала терапевту, как однажды муж, заметив позитивные сдвиги в ее настроении, пригласил ее в кино. Она отказалась, сказав, что «не заслуживает развлечений», а потом еще и пеняла мужу за «транжирство».

Пациентку удивляло, почему муж «не чувствует», как сильно он и дети раздражают ее. Она полагала, что его «бесчувственность» свидетельствует о безразличии к ней («И я не виню его за это»), в связи с чем пришла к выводу о неизбежности развода. Терапевт указал пациентке на ее селективную невнимательность к фактам (в частности, к факту приглашения ее в кино), опровергающим сделанные ею заключения. Эта реплика как будто произвела некоторое впечатление на пациентку.

Третья сессия. Судя по записям в дневнике, утренние часы пациентка посвящала работе по дому, а после полудня либо смотрела «мыльные оперы», либо плакала. Она ругала себя, повторяя, что от нее «нет никакого проку», что она не делает «ничего полезного». Пациентка пожаловалась, что дети не слушаются ее, что ей стоит огромных трудов поднять утром старшего сына с постели. Было очевидно, что последняя проблема вызвана нежеланием пациентки передать ему хотя бы часть ответственности за собственное поведение. После обсуждения с терапевтом пациентка согласилась, что ей следует отказаться от привычки будить сына по утрам. Было решено, что она скажет ему о введении «нового правила» — отныне каждый в их семье будет сам решать, во сколько ему вставать.

В числе других проблем значились недостаток психологической близости с мужем и неспособность закончить начатое дело. Поскольку пациентка, судя по записям в дневнике, оставалась достаточно деятельной в течение дня, что свидетельствовало о вполне приемлемом уровне мотивации, терапевтические усилия были направлены на изменение когнитивных паттернов.

Четвертая сессия. За 3 дня пациентка описала 12 неприятных ситуаций, когда она испытывала тоску, гнев или чувство вины. В большинстве случаев речь шла о ее стычках с детьми, после которых у нее возникали мысли о том, чтО' она «никудышная» мать. Она наказывала их за любую шалость, пытаясь таким образом предотвратить критику со стороны мужа, родственников или знакомых, но, с другой стороны, тратила массу времени и сил на то, чтобы удовлетворить запросы и требования детей.

Ее мысли вращались вокруг того, что ей «нужно» сделать по дому. Она старалась быть деятельной, желая порадовать мужа, хотя и считала, что «не заслуживает» его доброго отношения.

Терапевт сумел пошатнуть самокритичную установку пациентки, сказав, что ей следует не обвинять себя в некомпетентности, а разнообразить свой арсенал воспитательных мер. Пациентка встретила это предложение скептически, однако после обсуждения выказала некоторую заинтересованность.

Пятая сессия. Все мысли пациентки вращались вокруг того, что она не выполняет свои «супружеские обязанности» — от уборки по дому до сексуальной близости с мужем. Пациентка была убеждена, что муж непременно бросит ее, если она не «расправится» со своей депрессией. Терапевт объяснил, что мгновенная «расправа» невозможна, что только доскональное исследование собственного мышления и тщательный самоанализ помогут ей преодолеть депрессию. Любопытно, что это замечание терапевта вызвало явное облегчение у пациентки. В глубине души она «знала», что не может переродиться за ночь, но в угоду ожиданиям мужа предъявляла повышенные требования к себе. В ходе сессии пациентка пожаловалась на нарушения сна (ей было трудно заснуть по вечерам). По-видимому, эти нарушения явились результатом того, что пациентка постоянно ругала себя за отсутствие сексуального влечения и «утрату любви» к мужу.

Шестая, седьмая и восьмая сессии. В ходе данных трех сессий терапевт пытался выяснить, какие требования пациентка предъявляет к самой себе. На прошлых сессиях пациентка сумела понять, что ее самобичевание и чувство безысходности напрямую обусловлены постоянным сравниванием себя с идеальным образом матери, жены, человека.

Пациентка перебирала в уме все некогда совершенные ею ошибки, игнорируя при этом свои достижения. Такая крайняя избирательность проявлялась и в том, как она воспринимала и интерпретировала поведение мужа. Терапевт побеседовал с ее мужем и выяснил, что тот неоднократно пытался выказать жене свою любовь и расположение, но тем самым только вызывал у нее слезы и чувство вины. После обсуждения конкретных фактов пациентка начала понимать, что ее негативные идеи не отражают, а извращают действительность и потому подлежат переосмыслению.

Терапевту стоило огромных трудов подтолкнуть пациентку к постановке более или менее реалистических целей. Пациентка была склонна оперировать глобальными категориями и видела свою задачу в том, чтобы стать «хорошей матерью», «хорошей женой», не уточняя, какой смысл она вкладывает в эти понятия. Когда терапевт подвел ее к необходимости изменения поведения, в частности посоветовал, чтобы она сообщала мужу о своих желаниях, например, о желании переложить на него часть домашних обязанностей, ее первой реакцией было: «Я не смогу». Однако в ходе ролевых игр она с удивлением обнаружила, что может изменить свое поведение. Первоначально она испытала удовольствие, но впоследствии, как и ожидалось, стала обесценивать свои достижения («Подумаешь! Что в этом особенного?»). Добиваясь в очередной раз успеха, она начинала думать о других «неразрешимых» проблемах.

Терапевт обратил внимание пациентки на этот «безвыигрышный» когнитивный настрой и потратил немало времени, обсуждая пораженческий характер ее мышления. Пациентка осознала, в частности, что она сначала жестоко критикует себя за неумелость, а затем, добившись успеха в чем-либо, начинает ругать себя за то, что не проявляла прежде должной старательности. Осознание когнитивных ошибок привело к ослаблению депрессивной симптоматики. Ее близкие отметили, что она стала более решительной и уверенной в себе, и это наблюдение укрепило ее усилия. Обратной стороной медали явилось то, что пациентка начала испытывать тревогу, когда муж положительно оценивал происходящие с ней изменения, которая не уменьшилась на данной стадии терапии.

Девятая, десятая и одиннадцатая сессии. Пациентка рассказала о множестве моментов, когда она склонна критиковать себя. Некоторые из них были связаны с ее отношением к мужу и детям, другие — с выполнением ею семейных обязанностей. Например, пациентке было трудно готовить полноценные обеды для семьи и она частенько пользовалась замороженными полуфабрикатами. Если прежде она просто ругала себя за это, то теперь, сделав над собою усилие, начала готовить основные блюда и в конце концов добилась значительных успехов в искусстве кулинарии.

Предметом обсуждения стало и чрезмерно критичное отношение пациентки к приготовленному ею: во время семейных обедов она постоянно ругала себя и извинялась перед домочадцами за неудавшееся блюдо. Дети и муж обычно возражали ей («Они пытаются меня утешить»), но подчас и сами отпускали критические замечания. Пациентка отметила, что именно во время обедов с семьей она испытывает наибольшие огорчения. По сути, это была «безвыигрышная» ситуация. В ходе терапии перед пациенткой ставилась задача воздержаться от самокритики и оценивать не свои способности или личностные качества, а свои старания.

Терапевтические усилия сконцентрировались также на том, чтобы побудить пациентку осознать свои собственные желания и потребности. В ходе обсуждения были проработаны такие темы, как ассертивное поведение («Им не понравится, если я дам волю своим чувствам»), умение распоряжаться своим временем («Я обслуживаю всю семью, и никто из них не помогает мне») и планы на будущее («Мне нравилось работать в магазине, но сейчас я вряд ли смогла бы работать там»). Из приведенных высказываний очевидно, что преодоление дисфункциональных идей потребовало значительных усилий и от терапевта, и от самой пациентки. Примечательно, что на вопрос терапевта: «Какова будет ваша первая мысль, если кто-то не согласится с вашими идеями?» пациентка ответила: «Я подумаю, что я плохая и поэтому с моим мнением не считаются».

Двенадцатая, тринадцатая, четырнадир.тая и пятнадцатая сессии. Пациентка поверила* что сумеет контролировать свою депрессию, если преодолеет склонность к самобичеванию. Когда она смогла объективно оценивать свою домашнюю ситуацию, она поняла, что ее самокритика зачастую бывает вызвана ожиданием критики от мужа. В прошлом муж действительно нередко ругал ее, если у нее не получалось «навести чистоту» в доме или приготовить его любимое блюдо. Поэтому, чтобы предотвратить его недовольство и критику, она начинала сама критиковать себя.

Пациентка никогда не говорила мужу о своих желаниях и потребностях. Она перестала называть себя «обузой» и «плохой матерью», поняв, что, навешивая на себя эти ярлыки, только усугубляет свою тоску и чувство вины. Даже когда ей удавалось соответствовать собственным ожиданиям, основанным на перфекционистских стандартах, она не испытывала удовлетворения. По мере того как терапевт все больше концентрировался на ее ожиданиях и последствиях этих ожиданий, она начала осознавать, что многие из домашних обязанностей на самом деле противны ей и что она заслуживает похвалы, когда у нее получается справиться с ними. И заслуга ее не в том, что она делала вещи, которые «должна» была делать, а в том, что соглашалась выполнять нелюбимую работу. Базовое предубеждение пациентки звучит примерно так: «Люди будут осуждать меня, если я не смогу соответствовать их ожиданиям». Поэтому она делала то, что должна была делать, ругала себя за неумелость, полагая, что и другие осуждают ее, и постоянно отказывала себе в удовольствиях, стремясь удовлетворить потребности окружающих.

На этой стадии терапии пациентка начала осознавать, что растаптывает собственные интересы, стараясь все время угодить близким, и задаваться вопросом: что случится, если она будет руководствоваться своими желаниями, а не пресловутыми «нужно» и «должно»? Ясно, что это не могло не вызвать у нее тревоги. Пациентка опасалась, например, что превратится в эгоистку, думающую только о собственных интересах, но она уже поняла, что появление таких мыслей благотворно само по себе. В этот период в ее жизни бывали случаи, когда она, вполне осознавая свои желания, поступалась ими и делала то, чего хотел от нее муж, находя такой компромисс весьма приятным.

Шестнадцатая, семнадцатая, восемнадцатая и девятнадцатая сессии. Пациентка сказала, что хотела бы подыскать себе работу на полставки, однако тут же обесценила свою идею — поведенческий паттерн, демонстрируемый ею на протяжении всех четырех сессий. Когда терапевт отметил эту особенность ее поведения, она выразила удивление.

Пациентка заявила, что снова чувствует себя подавленной. По ее словам, возвращение депрессии было для нее «как гром среди ясного неба». В разговоре выяснилось, что ее сомнения и тревоги обострились после визита родителей. Она заметила тогда, что ее мать слишком уж придирчиво относится к отцу, выговаривает.ему за малейшую оплошность. Пациентка по обыкновению решила, что несет ответственность за судьбу и счастье отца. Она боялась, что с матерью, которую она охарактеризовала как «очень беспокойного человека», может случиться инфаркт и тогда отец «пропадет». Пациентка пришла к выводу, что обязана оберегать счастье своих близких, а значит, должна всегда быть у них под рукой и во всем угождать.

Эта реакция, несомненно, проистекала из ее стремления соответствовать ожиданиям других. Несмотря на желание работать, она уже сомневалась в правильности принятого решения, опасаясь, что муж осудит, а то и вовсе бросит ее. Это был критический этап терапии, поскольку вероятность рецидива оказалась крайне велика. Дисфункциональные установки и дезадаптивные модели поведения («Делай то, что от тебя ждут другие»), казалось уже преодоленные, внезапно обострились.

Терапевтическое вмешательство на этой стадии включало два основных фактора. Во-первых, терапевт продемонстрировал пациентке сходные черты между ее нынешней реакцией и прошлым паттерном мышления, и она с сожалением заключила, что «опять взялась за старое». Во-вторых, пациентка укрепила свою мотивацию благодаря заявлению ее мужа, что «нынешняя» жена нравится ему больше «прежней».

Вскоре после этой сессии пациентка подыскала место в магазине, однако отметила, что работа не доставляет ей особого удовольствия. Но такая реакция кажется вполне естественной, если учесть не до конца разрешенные сомнения пациентки.

Двадцатая, двадцать первая и двадцать вторая сессии. Заключительные сессии были посвящены закреплению ранее достигнутых успехов. Рассказанный пациенткой случай, пожалуй, лучше всего иллюстрирует произошедшие с ней изменения.

Как-то раз, вернувшись домой, пациентка пожаловалась мужу, что не получает удовольствия от работы. Муж, который прежде как будто одобрял ее намерение (хотя и довольно сдержанно), мгновенно отреагировал: «Не нравится — увольняйся». Таким образом, женщина оказалась перед выбором, и ее первой мыслью было последовать совету мужа. Однако в ходе терапии она усвоила, что прежде чем принимать решение, нужно проанализировать все «за» и «против». Кроме того, она знала о своей склонности машинально откликаться на запросы и требования других людей. Проанализировав ситуацию, она пришла к выводу, что ее неудовлетворенность вызвана чрезмерно высокими ожиданиями в отношении работы (а именно: работа должна быть идеальной, что оправдывало бы ее уходы из дома). Помня о сомнениях мужа, пациентка решила поговорить с ним. Муж признался, что чувствует себя неуютно и скучает, когда ее нет дома. В ответ на это пациентка сказала, что в ее отсутствие он мог бы спокойно заниматься своими любимыми делами, и довольно скоро муж обнаружил, что ему нравится эта «свобода». Жена позитивно отреагировала на изменения, произошедшие в его поведении, и в конце концов стала получать удовольствие от работы.

Контрольные сессии: 1,2,3 месяца. В течение контрольного периода у пациентки не наблюдалось признаков депрессии. Сама она с удовлетворением отмечала, что стала более уверенной в себе. Вместе с мужем она посещала курсы для родителей. У нее возникали некоторые проблемы при обращении с близкими (мужем, детьми, родителями), особенно когда те начинали предъявлять чрезмерные требования. Время от времени давали знать о себе старые паттерны мышления, однако пациентка усвоила, что тщательная переоценка ситуации помогает противостоять автоматическим мыслям. На этом курс терапии закончился, если не считать контрольной сессии, состоявшейся через год (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003).

Поведенческие техники в терапии депрессии

На начальных этапах терапии, и особенно в случаях тяжелой депрессии, отмечают А. Бек и соавторы, перед когнитивным терапевтом нередко стоит задача восстановления преморбидного уровня функционирования пациента. Используя различные средства, терапевт побуждает пациента преодолеть свою пассивность и заняться чем-нибудь конструктивным. Правомерность этого подхода подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Дело в том, что бездеятельность депрессивного человека заставляет и его самого, и его близких («значимых других») считать, что он не утратил способность выполнять функции, сопряженные с его социальной ролью (студента, добытчика, хозяйки дома, супруга, родителя и т. п.). Более того, пациент больше не рассчитывает получить удовольствие от некогда интересных ему занятий. Интеллектуальные операции, такие как обдумывание и планирование моторной активности, представляют проблему для глубоко депрессивного пациента, не говоря уже о комплексных моторных операциях, требующих огромных усилий. Нарушение этих форм поведения в результате ослабления внимания, повышенной утомляемости или эмоциональной подавленности приводит к чувству неудовлетворенности и снижению самооценки.

Роль терапевта понятна. Однако нужно помнить, что не так-то просто «разубедить» человека, который искренне считает себя слабым, несостоятельным или ленивым, — ведь он не делает того, что когда-то казалось ему важным и давалось без особых усилий. Помогая пациенту изменить поведение, терапевт тем самым демонстрирует ошибочность вышеупомянутых негативных генерализованных заключений.. Он может показать пациенту, что тот не утратил способности к нормальному функционированию, что только уныние и пессимизм не позволяют ему мобилизовать свои ресурсы и предпринять необходимые усилия, и таким образом подвести пациента к осознанию того, что его проблемы проистекают из когнитивных ошибок: пациент думает (ошибочно), что он слабый, неспособный, глупый, и эти предубеждения ограничивают его мотивацию и поведение.

Термин «поведенческие техники» как будто бы указывает на то, что объектом терапевтического вмешательства является только поведение, что терапевт просто предписывает пациенту определенные виды активности. На самом же деле для успешного применения бихевиоральных методов необходимо постоянное внимание к его мыслям, чувствам и желаниям. Конечная цель бихевиоральных техник в рамках когнитивной терапии — изменение негативных установок, мешающих нормальному функционированию пациента. Терапевт, использующий данные техники, по сути, проводит серию экспериментов, призванных опровергнуть негативные представления пациента о своей персоне. Получая наглядные доказательства ошибочности своих идей, тот постепенно приобретает уверенность в себе и берется за выполнение более сложных заданий.

Составление распорядка дня

По свидетельствам многих депрессивных пациентов, их пессимистические мысли и самоуничижительные оценки особенно обостряются в периоды физической и социальной пассивности. Ругая себя за бездеятельное, «растительное» существование и отдаление от людей, они в то же время оправдывают свою бездеятельность и самоизоляцию мнимой бессмысленностью социальных контактов или нежеланием быть обузой для окружающих. Такое пассивное существование, в свою очередь, лишний раз убеждает их в собственной ущербности и несостоятельности, и порочный круг замыкается.

Техника планирования действий используется с тем, чтобы повысить мотивацию пациента, побудить его к большей активности и увести от мрачных мыслей. Кроме того, вовлекая пациента в целенаправленную деятельность, терапевт получает объективную информацию о его функциональных возможностях.

Применение данной техники, как и других техник когнитивной терапии, требует обоснования. Многие пациенты осознают, что бездеятельность способствует дисфории и мрачным раздумьям и, в конечном счете, усугубляет их страдания. Терапевт может предложить пациенту «провести эксперимент», чтобы проверить, улучшится ли его настроение, если он целенаправленно займется чем-либо. Они совместно намечают, что должен сделать пациент в течение дня, и затем терапевт поручает пациенту отслеживать свои мысли и чувства во время выполнения этих заданий. Если пациент упорно отказывается от эксперимента, можно прямо спросить его: «Что вы потеряете, если попробуете?»

Техника допускает гибкое применение: пациент сам решает, руководствоваться ли заранее составленным распорядком дня или просто отмечать в ежедневнике, чем он занимался в течение дня. Эту технику можно использовать в сочетании с техникой градуированных заданий.

Ежедневные отчеты помогают пациенту понять, какие занятия приносят ему хотя бы небольшое облегчение. Терапевт спрашивает: «Как вы чувствовали себя, когда лежали в постели и не могли уснуть, — лучше или хуже по сравнению с тем, когда вас навестили друзья?» Пациент с удивлением обнаруживает, что его настроение улучшается, когда он общается с людьми. Так, опираясь на отчет самого пациента и с помощью умело заданного вопроса, можно продемонстрировать пациенту, что его настроение колеблется в течение дня и зависит от его собственного поведения и внешних обстоятельств. Такие идеи, как: «Ничто не приносит мне облегчения» и «Я чувствую себя одинаково плохо весь день», следует сформулировать более разумно и конструктивно, например: «Иногда мне удается сделать нечто, что улучшает мое самочувствие». Даже глубоко депрессивные пациенты обычно начинают чувствовать себя лучше, занимаясь каким-нибудь делом, — хотя бы только потому, что оно отвлекает их от мрачных раздумий. Регулярная оценка степени удовольствия, сопряженного с различными занятиями, вызывает эффект «сенсибилизации»: человек становится более чувствительным к ощущению удовольствия и благодаря этому чаще испытывает приятные чувства. Такого рода переживания помогают оп ровергнуть убеждение, что он не способен испытывать удовлетворение.

Ниже дан пример гибкого применения данной техники.

Депрессивный пациент, 42-летний безработный мужчина, жаловался на инерцию, на то, что он «не может ничего делать». На одной из сессий он уточнил, что ему особенно трудно решить, чем заняться в первую очередь, ибо, как он сказал, у него «масса дел по дому». Терапевт решил применить технику планирования и предложил пациенту составить «разумный» распорядок дня, включающий и самые элементарные, и более сложные задания. Он объяснил, что эти задания ни в коей мере не являются «обязательными к выполнению», что их следует воспринимать только как руководство к действию. Пациент испытал явное облегчение, поняв, что никто не ждет от него жесткого следования плану, и согласился попробовать.

Распорядок дня включал такие пункты, как подъем, умывание, приготовление завтрака, чтение объявлений о вакансиях в газетах, стрижка газона (в данном случае подчеркивалось, что важно начать это делать), подготовка резюме для работодателей и просмотр телепередач. На следующей сессии пациент сообщил, что составленный план оказался чрезвычайно полезным, так как помог разбить день на дискретные части. С этого момента он начал самостоятельно планировать свои дни и,' помня о том, что утро для него самое тяжелое время, взял за правило ежедневно по вечерам составлять распорядок следующего дня.

Оценка мастерства н удовольствия

Многие депрессивные пациенты, даже поддерживая достаточно деятельный образ жизни, не получают удовлетворения от своих занятий. Эту неспособность получать удовольствие от деятельности можно объяснить следующим:

а) человек пытается заниматься делами, которые никогда не доставляли ему удовольствия;

б) доминирующие в сознании негативные идеи берут верх над потенциальным чувством удовольствия;

в) крайняя избирательность восприятия и мышления делает депрессивного человека невнимательным к ощущению удовольствия.

В первом случае пациенты взваливают на себя изначально не слишком приятную работу, например работу по дому, и в результате, даже успешно справившись с ней, не испытывают удовлетворения. Пациент либо отвергает занятия, доставляющие ему удовольствие, либо не может вспомнить, от чего он получал его прежде. Перед терапевтом стоит задача выяснить, почему пациент не занимается приятными для него делами. Типичное объяснение, которое часто слышишь от депрессивных пациентов, звучит так: «Я не заслуживаю удовольствий, потому что не делаю ничего полезного». Чтобы преодолеть подобный образ мыслей, терапевт должен объяснить, что чувство удовольствия помогает человеку, хотя бы даже временно, повысить свое настроение.

Выбрав какое-либо потенциально приятное занятие, терапевт просит пациента ежедневно в течение определенного периода времени заниматься этим делом и отмечать все изменения в настроении. Если в распорядок дня включены различные занятия, полезно попросить пациента оценить каждое занятие с точки зрения мастерства и удовольствия. Понятие «мастерство» подразумевает чувство удовлетворенности собственными результатами, а понятие «удовольствие» — любые приятные чувства, сопряженные с конкретной формой активности. Степень мастерства и удовольствия может быть оценена по пятибалльной шкале: оценка «0» означает, что занятие не доставило пациенту никакого удовлетворения (удовольствия), а оценка «5» — это максимальная степень удовлетворения (удовольствия). Используя данную шкалу, пациент научается распознавать свои небольшие достижения и становится более внимательным к ощу щению удовольствия. Данная техника позволяет преодолеть категоричность мышления пациента, склонность оценивать ситуацию по принципу: «Все или ничего».

Техника градуированных заданий

Обычно после успешного выполнения серии заданий у депрессивных пациентов отмечается некоторое (пусть даже кратковременное) повышение настроения и мотивации. Он чувствует, что в состоянии справиться и с более сложными заданиями — конечно, при условии преодоления присущей ему склонности умалять свои достижения.

Пример градуированных заданий описан Голдфри- дом, самостоятельно открывшим эту технику. Доктор Голдфрид пишет: «Исходя из предположения, что депрессия возникла как результат ее (пациентки) мнимой неспособности контролировать свое жизненное пространство, я поручил ей выполнить ряд конкретных заданий (заправить утром постель, одеться, убраться в комнатах), чтобы показать, что на самом деле она вполне способна контролировать окружающий ее мир. Когда она научилась справляться с этими простейшими заданиями, я поручил ей более сложные вещи. Важным моментом в терапии было то, что я постоянно заставлял ее „отступать на шаг“, чтобы оценить результаты и понять, какие изменения произошли в ее жизни вследствие этих стараний».

Техника градуированных заданий включает следующие ключевые моменты: 1)

определение проблемы (таковой может быть, например, убежденность пациента в том, что он не способен достигнуть жизненно важных целей); 2)

разработка проекта; ступенчатая организация заданий (или занятий) от простых к более сложным; 3)

опровержение убежденности пациента в собственной недееспособности (выполняя конкретное задание, он видит, что может достичь поставленной цели); 4)

выяснение и обсуждение сомнений пациента, преодоление скепсиса и склонности к умалению собственных достижений; 5)

побуждение терапевтом пациента к реалистической, объективной оценке результатов; 6)

постоянный акцент на том, что пациент достиг поставленной цели благодаря своим стараниям и умениям; 7)

разработка новых, более сложных заданий.

А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери иллюстрируют применение данной техники конкретным примером из практики.

Терапевт навестил 40-летнюю депрессивную пациентку в первый день ее госпитализации. Женщина, вопреки уговорам палатной медсестры, не желала ничем заниматься и лежала в постели, размышляя о своих проблемах и чувствуя себя все более несчастной. Она считала, что ничто не может доставить ей удовольствия.

Пациентка призналась терапевту, что раньше, до болезни, она получала удовольствие от чтения. Она сказала: «В последние два месяца.я ничего не читала. Сейчас я не в состоянии прочесть даже заголовок в газете», — однако, несмотря на сомнения, согласилась попробовать. Терапевт взял в больничной библиотеке сборник рассказов и предложил пациентке прочесть в его присутствии самый короткий из них. «Я не смогу», — заявила пациентка. Терапевт ответил: «Попытайтесь прочитать вслух первый абзац». — «Но это будут просто слова, — возразила женщина. — Я не могу сконцентрироваться на содержании». — «Давайте попробуем, — предложил терапевт. — Прочтите вслух первое предложение».

Справившись с первым предложением, она продолжила, пока не дошла до конца абзаца. Терапевт велел ей читать дальше, но уже не вслух, а про себя. Рассказ настолько увлек пациентку, что она не заметила, как перевернула страницу. Терапевт сказал, что должен ненадолго отлучиться, и попросил женщину продолжать чтение. Примерно через час ему позвонил психиатр: «Я только что видел пациентку, которую вы почему-то считаете депрессивной». Вернувшись в палату, терапевт обнаружил, что настроение у пациентки действительно улучшилось. Он поручил ей ежедневно читать по одному рассказу. К концу недели она одолела весь сборник и взялась за роман, а на десятый день госпитализации ее состояние было признано удовлетворительным, и пациентка вернулась домой.

Депрессивный индивид, как правило, считает, что он не способен выполнить данное ему задание или что он вообще не в состоянии что-либо делать. Поэтому терапевт должен разбить задание на части и для начала предложить пациенту то, с чем он наверняка справится. После того, как пациент успешно выполнит несколько элементарных заданий во время терапевтической сессии, он получает «домашние задания», каждый раз все более сложные, например, от варки яиц до приготовления обеда.

Когнитивная репетиция

Одна из проблем, возникающих при лечении депрессивных пациентов, связана с тем, что в депрессии человек подчас не способен даже на самые обыденные, привычные действия, которые он прежде выполнял, не задумываясь, почти автоматически. Целый ряд психологических факторов, таких как рассеянность, неспособность сконцентрироваться и т. п., может ограничивать поведенческий репертуар депрессивного пациента. Так, например, человек отправляется на кухню, чтобы попить воды, и забывает, зачем он туда пришел. Подобные эпизоды, повторяясь снова и снова, рождают страх: человек начинает думать, что у него болезнь мозга, угрожающая слабоумием.

«Когнитивная репетиция» — это не что иное, как мысленное воспроизведение пациентом всей последовательности шагов, необходимых для успешного выполнения конкретного задания. Данная процедура служит эффективным противоядием рассеянности, ибо заставляет пациента сосредоточиться на задании.

Техника используется также для выявления потенциальных «преград» (когнитивных, поведенческих, средо- вых), которые могут возникнуть при выполнении тех или иных действий. Центральная задача терапевта — выявить эти проблемы и предложить способы их решения, дабы предотвратить нежелательное чувство провала. Показательно, что одно лишь мысленное выполнение задания иногда улучшает самочувствие пациента. А. Бек и соавторы (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003) приводят пример выявления психологических барьеров с помощью техники когнитивной репетиции.

Пациентка, 24-летняя домохозяйка, выразила согласие продолжить занятия аэробикой.

Терапевт. Итак, вы согласны с тем, что вам стоит попробовать снова заняться аэробикой.

Пациентка. Да. Я всегда так хорошо себя чувствовала после этих занятий.

Терапевт. Хорошо, тогда я попрошу вас подключить свое воображение. Представьте, что вы собираетесь поехать на занятия. Что вы будете делать?

Пациентка. Ну, просто сяду в машину и поеду.

Терапевт. Нет, поконкретнее, пожалуйста. Нам известно, что вы уже не раз принимали решение возобновить занятия, однако всякий раз возникали какие-нибудь препятствия. Сейчас вы должны подробно описать свои действия и рассказать, что вы чувствуете и о чем думаете, собираясь на занятия.

Пациентка. A-а, понятно.

Терапевт. Итак, занятия начинаются в девять утра. С какого времени мы начнем?

Пациентка. С половины восьмого. В семь-тридцать прозвенит будильник. Я проснусь, и у меня наверняка будет паршивое настроение. Мне всегда тяжело вставать по утрам.

Терапевт. И как вы преодолеете это затруднение?

Пациентка. Полежу минут десять, пока не приду в себя. Потом встану, оденусь, позавтракаю. После завтрака начну собираться... {Пауза.) Ой, погодите! У меня же нет шортов! Вот оно, препятствие.

Терапевт. Что вы можете сделать, чтобы решить эту проблему? .

Пациентка. Ну, могу сбегать в магазин и купить какие-нибудь.

Терапевт. Проделайте это мысленно... Что дальше?

Пациентка. Дальше... Я готова ехать, но обнаруживаю, что нет машины.

Терапевт. Как можно преодолеть это препятствие?

Пациентка. Попрошу мужа заранее подогнать машину.

Терапевт. Что вы представляете теперь?

Пациентка. Представляю, как еду на занятия, но на полпути разворачиваюсь и еду обратно.

Терапевт. Почему?

Пациентка. Потому что вдруг подумала, что буду выглядеть там идиоткой.

Терапевт. Что вы скажете себе на эту мысль?

Пациентка. Скажу, что люди приходят туда, чтобы заниматься аэробикой, а не с целью посмеяться друг над другом.

(Подготовив себя таким образом к каждому из «препятствий», пациентка смогла — мысленно — доехать до спортивного клуба. Затем терапевт попросил ее еще раз мысленно проделать всю последовательность шагов. Через некоторое время пациентка возобновила занятия аэробикой. Терапевт проинструктировал ее, что в случае возникновения каких-то проблем она должна попытаться решить их на месте, а затем рассказать о них на сессии.)

Тренинг ассертивности и ролевые игры

Тренинг ассертивности направлен на выработку у человека умения отстаивать свои права и включает такие техники, как моделирование и поведенческая репетиция.

Ролевые игры предполагают «проигрывание» различных ситуаций с осуществлением социальных интеракций в соответствии с избранными ролями. Тренинг ассертив- ности и ролевые игры, по мнению А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери, могут быть хорошим подспорьем при лечении депрессии. Как и иные поведенческие техники, используемые в контексте когнитивной терапии, эти методы применяются с целью выявления и преодоления дисфункциональных представлений и убеждений пациента.

В качестве примера возможного применения ролевой игры А. Бек и соавторы приводят следующий случай. 20-летняя депрессивная пациентка рассказала терапевту о недавно пережитом ею «унизительном эпизоде», когда она, расплачиваясь за покупки в универмаге, так разволновалась, что никак не могла отсчитать необходимую сумму. Пациентку беспокоило, что кассир, должно быть, приняла ее «за идиотку». «Я такая неуклюжая, такая бестолковая», — повторяла она. Терапевт попросил пациентку поставить себя на место кассира и оценить ситуацию с этой новой позиции.

Пациентка (в роли кассира). Я вижу, что женщина очень смущена своей неловкостью. Я пытаюсь успокоить ее, говорю: «Ничего страшного. Каждый может ошибиться».

Терапевт. Как вы думаете, возможно ли, что кассир увидела то же, что видите сейчас вы, — ну, за исключением того, что она не утешала вас?

Пациентка. Было бы странно, если б она стала утешать меня. Нет, она не была такой уж чуткой... Это я знаю, каково быть бестолочью, так что могу поставить себя на место другого.

Терапевт. Почему вы думаете, что кассир не отнеслась бы с пониманием к вашей оплошности? Она что-то сказала вам? Или выглядела недовольной?

Пациентка. Нет, она терпеливо ждала, когда я отсчитаю деньги. Даже улыбнулась мне, но от этого я почувствовала себя круглой дурой.

Терапевт. Ну что ж, насколько я понимаю, мы не имеем достаточных данных, чтобы с уверенностью судить о ее реакции. Поэтому давайте лучше обсудим сейчас вашу склонность воспринимать себя как «дуру», когда вы совершаете ошибки. А затем мы порепетируем, какую линию поведения вы могли бы избрать, если бы кассир действительно была настроена критически.

Ролевые игры могут использоваться и для того, чтобы вызвать у пациента «аутосимпатию». В этом случае терапевт и пациент просто меняются ролями. Обычно депрессивные пациенты относятся к себе требовательнее и критичнее, чем к другим, оказавшимся в той же ситуации.

Существенным аспектом когнитивной терапии, как отмечают А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери, является оценка представлений, мешающих ассертивному поведению. Робкое, неуверенное поведение, характерное для депрессивных пациентов, зачастую объясняется не столько недостатком поведенческих навыков, сколько наличием негативных предубеждений!

Большая часть поведенческих техник применяется уже в ходе первых ^терапевтических сессий для ослабления таких симптомов, как пассивность, отсутствие удовлетворения и неспособность к выражению эмоций. Эти симптомы обнаруживаются практически у всех депрессивных пациентов, однако поведенческие техники особенно показаны в случаях тяжелой депрессии. Глубоко депрессивному пациенту трудно сконцентрироваться на абстрактных концептуализациях, диапазон его внимания ограничен и может охватить только ясно очерченные, конкретные задания. Данные исследований в этой области показывают, что успешный опыт выполнения конкретных поведенческих -заданий скорее, чем что-либо другое, помогает разорвать порочный круг деморализации, пассивности и самоуничижения.