ДИНАМИКА НАСИЛЬСТВЕННОЙ, НЕНАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТНОСТИ И СМЕРТНОСТИ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ОТ НАСИЛЬСТВЕННОЙ ПРИЧИНЫ

Рис.3.

нии. Умершие в лечебных учреждениях нередко необоснованно становятся объектом исследования судебно-медицинских экспертов, и без того работающих в режиме перегруженности (Шабалина Т.Н., 2005). Немаловажным обстоятельством является факт отсутствия картины структуры смертности от насильственной причины или при ее подозрении в лечебных учреждениях в статистической отчетности судебно-медицинской службы.

Проведен анализ смертности в лечебных учреждениях г.Ижевска и Завьяловского района с выявлением ее структуры за 2000-2005 гг. (г.Ижевск и Завьяловский район обслуживаются отделом исследования трупов ГУЗ БСМЭ УР). Полученные результаты сопоставлены с демографическими показателями в г.Ижевске и Завья-

ловском районе, а также с показателями по Удмуртской

273

Рис. 4 Динамика поступления трупов (Сл - смертность) из лечебных учреждений г. Ижевска и Завьяловского

района за 2000-2005 гг.

Республике в целом.

По данным статистических отчетов в г. Ижевске с прилегающим Завьяловским районом общая смертность (ОС) в 2000-2005 гг. находилась в диапазоне значений от 12,4 до 14,0 на 1 000 жителей (Рис. 3), что немного ниже аналогичных показателей по Удмуртской Республике (14,0 - 15,7). Насильственная смертность (НС) была в диапазоне от 2,1 до 2,6 на 1 000 жителей, при этом абсолютные и относительные показатели более высокими были в 2002 году - 1 784, или 2,6 на 1 000 жителей. Ненасильственная смертность (ННС), основными причинами которой явились «Болезни системы кровообращения», «Болезни органов дыхания», «Новообразования», «Болезни органов пищеварения», «Инфекционные заболевания», превышала НС и была в диапазоне от 10,2

до 11,5 на 1000 жителей. На графиках видно, что все эти 274

показатели, ОС, НС и ННС, изменяются плавно.

Картина показателей поступления трупов из лечебных учреждений в ГУЗ БСМЭ УР (Рис. 4) резко отличается от описанной выше. В лечебных учреждениях отмечен больший диапазон ранжирования показателей смертности, графики далеки от прямых. Особенно это касается смертности в лечебных учреждениях (Сл) и ненасильственной смертности в лечебных учреждениях (ННСл). Причем графики Сл и ННСл идут параллельно друг другу. Так, число трупов, поступивших из лечебных учреждений в период с 2000 г. по 2002 г. увеличилось с 0,58 до 0,70 на 1 000 жителей. ННСл с 2000 по 2002 гг. увеличивается с 0,17 до 0,30. Затем показатель смертности Сл уменьшился к 2004 году до 0,59, а в 2005 г. - вырос до 0,65 на 1000 жителей. ННСл снижается к 2004 г. до 0,24 на 1000, в 2005 г. ННСл повышается до 0,25 на 1000. В 2002 г. показатель (Сл) был самым высоким - поступил 491 труп из лечебных учреждений. В этом же году был самым высоким показатель ННСл. Показатель насильственной смертности в лечебных учреждениях (НСл) более стабилен, чем ННСл. Таким образом, колебания смертности в лечебных учреждениях обусловлены изменениями ненасильственной смертности, основная часть которой исследуется патологоанатомической службой.

Показатель насильственной смертности в лечебных

275

Рис. 5. НС в структуре общей смертности и в лечебных учреждениях по г.Ижевску и Завьяловскому району в 2000-2005 гг.

учреждениях (НСл) реально отражает смертность от насильственной причины у лиц, умерших в лечебных учреждениях. Уровень НСл с 2000 по 2004 гг. снижается: с 0,42 до 0,35 на 1 000, а в 2005 г. увеличивается до 0,40.

Показательным является сопоставление смертности от насильственной причины у лиц, умерших в лечебных учреждениях, с общим показателем НС по г. Ижевску и Завьяловскому району (Рис. 5). Доля НСл в структуре смертности в лечебных учреждениях значительно выше (верхний график). В идеале доля НСл среди всех случаев смерти в лечебных учреждениях, исследуемых экспертами, должна приближаться к 100%.

Рис. 6 Темп прироста смертности ННС, ННСл, НС, НСл за 2000 - 2005 гг.

чебных учреждениях (верхний график) за этот же пери-

од она изменяется в более широких пределах: от 71,7% в 2000 г. снижается до 55,9% в 2003 г.

При сравнении графиков ННС и ННСл видно их резкое отличие. Особенно наглядно выявляется при анализе их темпов прироста за 2000 - 2005 гг. разница между ННСл с другими показателями смертности (Табл. 4). Темп прироста ННСл изменяется в широком диапазоне: от -17,4% в 2004 г. до 59,8% в 2002 г.

Графическое представление изменения темпа при-

Таблица 4

ТЕМП ПРИРОСТА СМЕРТНОСТИ ПО Г.ИЖЕВСКУ И ЗАВЬЯЛОВСКОМУ РАЙОНУ Год ОС НС ННС Сл НСл ННСл 2000 2001 3.0% 5,8% 2,4% 1,7% -3,1% 13,9% 2002 6,5% 13,6% 5,0% 17,9% -1,5% 59,8% 2003 2,9% -4,3% 4,5% -5,4% -7,2% -3,0% 2004 -1,3% 2,6% -2,2% - 1,1% -6,2% -17,4% 2005 -0,6% -1,0% -0,6% 0,6% 16,3% 2,2%

роста смертности показано на графике (Рис. 6). Данная тенденция нами объясняется гипердиагностикой НС врачами лечебных учреждений (обязанных сообщать правоохранительным органам обо всех таких случаях50), в результате которой случаи смерти в лечебных учреждениях от ненасильственных причин, которые могли быть исследованы патологоанатомами, также направлялись в ГУЗ БСМЭ УР. Повышение частоты участия судебно- медицинских экспертов в клинико-анатомических конференциях лечебных учреждений от 10 в 2004 г. до 13 в год в 2005 г. привело к изменению соотношения НСл и ННСл в сторону увеличения доли НСл в этот период.

Полное расхождение клинического диагноза (РДЗ), как основного, так и осложнений, сопутствующих заболеваний, которые повлияли на исход заболевания (III категория) с судебно-медицинским диагнозом, что послужило основанием для проведения клинико-анатомичес- ких конференций в лечебных учреждениях, имело место в 2000 году в 6,5%, в 2001 г - в 7,1%, в 2002 г. - в 13,6%, в 2003 - в 10,0%, в 2004 г - в 10,8%, в 2005 г. - в 9,3%. На рис 7. сопоставлены показатели частоты несовпаде-

-х-

2

Рис. 7. Участие судебных медиков в клинико- анатомических конференциях лечебных учреждений и частота несовпадений клинических диагнозов III категории в 2000-2005 гг.

ний клинических диагнозов III категории в 2000-2005 гг.

с данными по участию судебно-медицинских экспертов в клинико-анатомических конференциях лечебных учреждений за тот же период (в 2000 г. - 12, в 2001 г. - 11, в 2002 г. - 11, в 2003 г. - 10, в 2004 г. - 10, в 2005 г. - 13).

С использованием коэффициента непараметрической корреляции по Канделу выявлены сильные связи между долей смертности от насильственной причины в структуре смертности лечебных учреждений и уровнем несовпадения диагнозов III категории R=-0,73; а также участием врачей судебно-медицинских экспертов в кли- нико-анатомических конференциях R=+0,65 (р=0,02). Установлены слабые связи между несовпадением диагнозов III категории с показателем участия судебно-медицинских экспертов в клинико-анатомических конференциях R=+0,36 (p=0,2) и насильственной смертностью в регионе R= +0,33 (p=0,2). Было выявлено отсутствие связи между показателями несовпадения диагнозов III категории и участием судебно-медицинских экспертов в клинико- анатомических конференциях R= +0,13 (p=0,2).

Таким образом, анализ показателей смертности в регионе и в лечебных учреждениях позволил получить информацию, необходимую при планировании организационно-методической деятельности судебно-медицинской службы. Участие судебно-медицинских экспертов на клинико-анатомических конференциях (УКАК) при разборе дефектов медицинской помощи находится в сильной зависимости с долей смертности от насильственной причины в лечебных учреждениях. В 2002 году высокий темп прироста смертности в лечебных учреждениях, а также большой процент расхождений диагнозов III категории послужил поводом для специального исследования клинико-фармакологических дефектов по медицинским и судебно-медицинским документам.