МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКО- ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ В ПРЕДСТАВЛЕНИЯХ СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ УДМУРТИИ (порезультатам анкетирования)

Поэтапное аналитическое исследование проблемы медико-правовых аспектов клинико- фармакологических дефектов, учитывая его многоплановость и разнородность, представилось нам логичным и обоснованным начать с изучения мнений непосредственных участников указанного выше процесса.

В специальной литературе встречаются утверждения о раздельном составлении и подписании выводов судебно-медицинскими экспертами и экспертами-клиницистами, как и вопрос о компетентности судебно-медицинских экспертов в «клинических» вопросах. На воп- 264 рос «Следует ли проводить экспертизы дефектов лечебной помощи комиссионно?» получены следующие ответы (различия статистически достоверны, р<0,05). Такая экспертиза должна проводиться единолично экспертом из отдела сложных экспертиз БСМЭ - считает почти половина опрошенных (48,6%). Четверть опрошенных (25,7%) считает необходимым привлекать нескольких экспертов из отдела сложных экспертиз. Мнение 11,4% опрошенных - данная экспертиза должна проводиться единолично, любым экспертом БСМЭ. И 11,4% полагают - комиссионно, в составе эксперта БСМЭ и двух независимых экспертов, не имеющих прямого отношения к МЗ (например, сотрудники медицинских учебных заведений и т.п.). Малая часть экспертов (2,9%) считает необходимым проведение такой экспертизы комиссией в составе эксперта БСМЭ и соответствующих главных узких специалистов МЗ (главного терапевта, хирурга и т.д.). Таким образом, большинство опрошенных (85,7%) полагает, что следует полностью доверять судебно-медицинскому эксперту в производстве данных видов исследований. Иными словами судебно-медицинские эксперты при производстве судебно-медицинской экспертизы дефектов медицинской помощи вправе участвовать наравне с клиницистами в формировании общих выводов по вопросам «клинического» характера. При этом 72,3% считает, что это должен быть эксперт отдела сложных экспертиз.

Опрос выявил отрасли медицины, где, по мнению судебно-медицинских экспертов, чаще возникают кли- нико-фармакологические дефекты лечебной помощи (таблица 2). Исследование проводилось путем ранжирования мест с 1 по 8 и последующего подсчета профилей.

Таблица 2

РАНЖИРОВАНИЕ ОТРАСЛЕЙ МЕДИЦИНЫ,

ГДЕ ЧАЩЕ ВОЗНИКАЮТ КФДЛП № Отрасли медицины M ± m 1. Анестезиология-реаниматология (с интенсивной терапией) 3,5 ± 0,46 2. Хирургия (общая) 3,6 ± 0,46 3. Хирургия (кардио-, торакальная, нейро- и т.д.) 3,7 ± 0,46 4. Медицинская помощь на догоспитальном этапе 3,8 ± 0,47 5. Акушерство и гинекология 4,3 ± 0,46 6. Педиатрия 5,5 ± 0,47 7. Терапия 5,8 ± 0,46 8. Иные 7,4 ± 0,75 Данные подтверждают мнение о том, что наибольшее число клинико-фармакологических дефектов лечебной помощи встречается в отраслях медицины ургент- ных специальностей, что вполне объяснимо контингентом поступающих в эти отрасли больных, а также быстро развивающейся патологией и потребностью в срочных диагностических и лечебных мероприятиях. 266

ПРИЧИНЫ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕС- КИХ ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ

Таблица 3 № п/п Причины КФДлП M ±m 1. Недостаточное обследование и невыполнение специальных диагностических исследований 3,1 ± 0,56 2. Небрежный уход и наблюдение 3,6 ± 0,64 3. Несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка 3,8 ± 0,41 4. Недостаточная организация лечебного процесса 4,3 ± 0,50 5. Недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургических операций и других лечебных мероприятий 4,4 ± 0,58 6. Небрежное применение лекарственных средств 5,4 ± 0,59 7. Нарушение деонтологии и медицинской этики 5,5 ± 0,5 8. Оставление инструментов и салфеток при хирургических операциях 5,6 ± 0,49 9. Нарушение различных медицинских инструкций и правил 5,8 ± 0,53 10. Небрежное ведение истории болезни и других медицинских документов 6,7 ± 0,59 11. Невежество 7,2 ± 0,71 Медицинский работник как самостоятельный специальный субъект уголовной ответственности в УК РФ не назван. Поэтому опрос «Считаете ли Вы, что для уголовного преследования за профессиональные правона-

Неблагоприятные исходы лечебной помощи, повлекшие причинение вреда здоровью, по мнению судебно-медицинских экспертов, вызваны следующими причинами (распределение по местам - таблица 3). рушения (дефекты, ятрогении, халатность) в отношении медицинских работников должны быть дополнительно введены отдельные статьи УК РФ?» показал, что 51,9% судебно-медицинских экспертов считают введение специальных статей УК РФ излишним (уровень статистической достоверности р<0,01). На вопрос анкеты «Необходимо ли введение специализации следователей по делам в области охраны здоровья?» 73,1% опрошенных судебно-медицинских экспертов ответили положительно, поскольку данные дела имеют специфику (уровень статистической достоверности опроса р<0,01).

Юридически обосновано расследование медицинских происшествий в случаях смерти в лечебных учреждениях при ненадлежащей медицинской помощи следователями прокуратуры.

Правительством РФ утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, которые должны быть в любом ЛПУ Отсутствие таких лекарств в случае прямых показаний, как и записи об их отсутствии при проведении лечения, судебно-меди-

269

цинским экспертом должны расцениваться как дефекты организации лечебного процесса в ЛПУ Безусловно, знание этого списка позволяет более качественно проводить анализ истории болезни. На вопрос «Знаете ли Вы перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств?» (при уровне статистической достоверности р<0,01) получены следующие варианты ответов. Большая часть (46,4%) опрошенных были осведомлены о таком списке, при этом 32,1% экспертов учитывали это при исследовании истории болезни. Впервые слышат о таком списке 14,3 % экспертов. 7,1% опрошенных не обращали внимания при исследовании истории болезни на ЛС из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

При анализе ответов на вопрос анкеты «Лица, каких врачебных специальностей, по вашему мнению, имеют наименьший уровень знаний по нормативно-правовой базе, регламентирующей оказание медицинской помощи?» не выявлено достоверных отличий (р=0,15).

При экспертизе дефектов лечебной помощи эксперты сталкиваются с проблемой оценки медицинской документации, в частности медицинской карты стационарного больного (МКСБ). На вопрос анкеты «Устраивает ли Вас форма истории болезни (доставляемая с трупами для проведения сложных экспертиз), применяемая в на- 270 стоящее время?» (при уровне статистической достоверности р=0,10) только 45,5% опрошенных ответили, что удовлетворены ее качеством.

На вопрос анкеты «Считаете ли Вы целесообразным унифицировать форму истории болезни?» (при уровне статистической достоверности р=0,15) эксперты ответили следующим образом. 38,1% считают необходимым унифицировать МКСБ и утвердить в МЗ РФ. Отсутствие единой формы МКСБ мешает выявлению медицинских дефектов - мнение 23,8% опрошенных. Форма истории болезни не играет решающей роли для исследования дефектов врачебной деятельности - полагает 19,0%, и еще 19,0% опрошенных добавляет к этому, что каждое ЛПУ вправе вводить свои модификации МКСБ.

Таким образом, наибольшее число клинико-фар- макологических дефектов лечебной помощи встречается в отраслях медицины ургентных специальностей и, в первую очередь, в анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии. Причинами дефектов выступают недостаточное обследование и невыполнение специальных диагностических исследований, небрежный уход и наблюдение, несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка, недостаточная организация лечебного процесса, невнимательное выполнение лечебных мероприятий, в том числе применение лекарс-

271 твенных средств, нарушение деонтологии и медицинской этики, небрежное ведение МКСБ и других медицинских документов. Большинство судебно-медицинских экспертов УР (85,7%) считают себя компетентными при производстве исследований и экспертиз клинико-фар- макологических дефектов лечебной помощи. При этом 72,3% считает, что экспертиза может проводиться единолично экспертом из отдела сложных экспертиз. 73,1% опрошенных ответили положительно о необходимости введения специализации следователей по делам в области охраны здоровья. Результаты анкетирования явились поводом для подробного изучения госпитальной смертности и участия судебно-медицинских экспертов в выявлении клинико-фармакологических дефектов у лиц, находящихся в отделениях ОРИТ.