6.4. Ошибки операторов

Человек как сложная система в принципе не может работать без ошибок, которые могут приводить к достаточно серьёзным и трагическим последствиям. Литература и новостные каналы средств массовой информации пестрят сообщениями об ошибочных действиях операторов.

Приведём некоторые из них:
«В воскресенье на атомной электростанции в японской префектуре Фукусима (остров Хонсю) из-за ошибки сотрудника пришлось остановить атомный реактор, — передаёт РИА Новости. — Как сообщили представители компании «Токио дэнриоку», которая является оператором атомной электростанции, автоматика сработала в связи с повышением уровня охлаждающей жидкости. Это, в свою очередь, было вызвано ошибкой сотрудника, который нажал не на ту кнопку и остановил насос, подающий жидкость»;
«Следователи считают, что причиной произошедшего в пятницу, 22 сентября, столкновения поезда на магнитной подушке с грузовиком могла стать человеческая ошибка одного из операторов»;
«В компании «Екатеринбургнефтепродукт» предварительно посчитали сумму материального ущерба, нанесённого ей в результате чрезвычайного происшествия на екатеринбургской АЗС № 313 компании «Сибнефть». Она составила 213 тысяч рублей. Напомним, что 27 сентября из-за ошибки оператора Шабровского топливного терминала в баки шести автомобилей была залита грязная вода»;
«Голосовая связь с экипажем Международной космической станции во время выхода в открытый космос пропала из-за ошибки оператора американского Центра управления полётами (ЦУП). Об этом сообщили сегодня в группе НАСА в подмосковном ЦУП... Во время выхода экипажа в космос по ошибке прошла команда на отключение антенны короткого диапазона, обеспечивающей голосовую связь и передачу части телеметрической информации», — сказал собеседник агентства;
«Правительство Колумбии и Национальный исполнительный центр электрических соединений отвергли возможность того, что обесточивание страны произошло в результате террористическо
1
го акта. Первичное отключение произошло на подстанции Торка, расположенной в пригороде колумбийской столицы Боготы, затем последовали «веерные» отключения других подстанций. Вместе с тем причины происшедшего до сих пор не установлены, и специалисты предпочитают комментировать аварию, используя термин «системная ошибка». В настоящее время электроснабжение в колумбийской столице практически полностью восстановлено. Предположительно отключение электричества произошло по ошибке операторов на электростанции»;
«Ошибка погибшего оператора Александра Захарова при оценке степени критичности и сборке размножающейся системы (PC) оказалась одной из главных причин аварии, случившейся 17 июня в Арзамасе-16. К такому выводу пришла комиссия, расследовавшая причины инцидента. Как сообщили вчера в Министерстве по атомной энергии России, Захаров использовал неверные данные размеров PC и не установил источник нейтронов в центр сборки. Однако не менее важной причиной локальной ядерной аварии явились грубые нарушения действующих правил по радиационной безопасности: сборка проводилась оператором в одиночку, был нарушен порядок организации и ведения работ».

Масштаб проблемы влияния ошибок операторов на работу сложных систем можно проиллюстрировать результатами исследований специалистов НИИ ФСБ РФ. Они пришли к выводу, что «в ближайшие 10-15 лет до 85% срывов выполнения задач непрерывного управления сложными военно-стратегическими и про-мышленно-экономическими объектами РФ будет вызвано ошибочными или нелояльными действиями операторов управления».
Ошибки оператора — нарушение установленных предельных значений параметров, вызывающие сбои в нормальном функционировании эргатической системы. В ситуациях, где погрешность достигает значений, делающих невозможным достижение целей эргатической системы, используется понятие «отказ оператора».
Для анализа и классификации ошибок оператора предложены следующие критерии:
• место ошибки в структуре эргатической системы;
• внешнее проявление ошибки;
1
• последствия ошибки;
• характер отображения ошибки в сознании оператора;
• причины ошибки.
По каждому из критериев разработаны методы более детального анализа. Например, причины ошибки могут быть связаны с рабочим местом оператора (организацией информационной модели и органов управления), режимом труда и отдыха, профессиональной подготовкой, функциональным состоянием, рабочей мотивацией, отношениями в коллективе. Описанный набор критериев анализа и классификации ошибок оператора задаёт последовательность проведения их психологического анализа.
Предотвратить ошибки операторов достаточно трудно, так как совершать ошибки в процессе работы для людей естественно, это не свидетельствует о непрофессионализме оператора.
Анализ ошибок оператора — один из основных путей решения инженерно-психологических задач. Предотвращение ошибок оператора путём грамотного проектирования эргатической системы составляет один из разделов инженерной психологии.
Ошибка — это результат действия, совершённого неточно или неправильно. Это отклонение от намеченной цели, несовпадение полученного с планом, несоответствие достигнутого результата намеченной цели, поставленной задаче.
Последствия ошибок оператора различны. Во многих видах деятельности цена ошибки чрезвычайно велика. Следствием ошибки оператора может быть травма, несчастный случай, авария, катастрофа, экологическое бедствие.
Ошибка — это действие, выполненное вопреки плану. По месту в структуре деятельности можно выделить виды ошибок, связанных с работой психических механизмов: ошибки восприятия, внимания, памяти, мышления и принятия решения, ошибки ответной реакции.
Основные причины ошибок оператора связаны с плохо спроектированным рабочим местом оператора, нарушениями в пользовательском интерфейсе, в организации труда и отдыха, психическим и физиологическим состоянием оператора, ошибками в подготовке системы и оператора к деятельности.
1

<< | >>

↑

Источник: С.Ф. Сергеев. Инженерная психология и эргономика Учебное пособие. 2008

Еще по теме 6.4. Ошибки операторов: