<<
>>

Антитромботические препараты. Антитромбины

Основная роль в происхождении ОКС принадлежит внутрикоронарному тромбозу. Тромб состоит из фибрина и тромбоцитов. Соответственно, уменьшают тромбообразование ингибиторы тромбина — прямые (гирудин) и непрямые — НФГ или НМГ, а также антитромбоцитарные препараты: аспирин, тиенопиридины, блокаторы ГП ПЬ/ Ша рецепторов тромбоцитов.

Гепарины (НФГ и НМГ)

НФГ. На протяжении длительного времени в качестве АТТ НС и ИМБП ST (ОК-СБП ST) рекомендуют применять НФГ. Методом контроля терапии НФГ является определение АЧТВ; метод его определения изложен в Приложении. В клинической практике поддержание терапевтической концентрации гепарина в крови затруднено, прежде всего, из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови, концентрация которых повышается вследствие острофазовых реакций. Гепарин мало эффективен в отношении тром-боцитарного тромба и слабо влияет на тромбин, входящий в состав тромба.

НМГ имеют ряд отличий от НФГ, обусловливающих относительную простоту их практического применения. НМГ характеризуются более высоким соотношением анти-Ха/анти Па активности, меньшей чувствительностью к тромбоцитарному фактору 4, более предсказуемым антико-агулянт- ным эффектом при меньшей частоте тромбоцито- пений. Эти препараты можно вводить п/к, дозируя их по весу больного, и не проводя лабораторный контроль. Существуют доказательства того, что НМГ эффективнее плацебо у больных, получающих аспирин. Имеются данные, свидетельствующие о преимуществах НМГ эноксапарина перед НФГ в острую фазу болезни*.

Испытания других НМГ (дальтепарина и над- ропарина) продемонстрировали эффективность, сходную с эффективностью НФГ. Сравнительные исследования наиболее широко распространенных НМГ при ОКСБП ST не проводились.

Таким образом, введение НМГ в течение 2-8 суток в острую фазу болезни, так же эффективно, как и применение НФГ. Использовать НМГ на практике значительно удобнее из-за простоты введения, отсутствия необходимости в постоянном лабораторном контроле.

Безопасность НМГ равна безопасности НФГ.

Крупные исследования НМГ показали, что продолжение введения НМГ после 8 суток в среднем и у всех больных без учета конкретной клинической ситуации, риска осложнений и перспектив инвазивного лечения не приводит к повышению эффективности лечения ОКСБП ST. Длительное введение НМГ у больных с признаками повышенного риска осложнений

Анализ данных, полученных у больных в испытаниях препаратов НМГ при ОКСБП ST показал, что пациенты, у которых длительное введение НМГ может оказать положительное действие, существуют. Выявить их можно, правильно охарактеризовав риск осложнений перед началом терапии НМГ. В исследовании FRISC (Fragmin during Instability in Coronary artery disease) назначение НМГ в течение 30-45 дней оказалось эффективным у больных с уровнем СТрТ 0,1 мкг/л**. В этом исследовании продолжительное введение (до 90 дней) НМГ оказалось эффективным у больных, у которых в остром периоде имелись эпизоды ишемии при мониторировании ЭКГ в 12 отведениях в течение 24 часов, или векторкардиограммы. Анализ результатов FRISC-I1 позволяет предположить, что у больных высокого риска введение НМГ целесообразно продолжать до показанной таким больным инвазивной процедуры реваскуляризации миокарда. Прямые ингибиторы тромбина

Применение гирудина и ему подобных препаратов рекомендуется для лечения больных с тромбо- цитопенией, вызванной гепарином. В настоящее время ни один из прямых ингибиторов тромбина не рекомендован к применению при ОКСБП ST. Лечение геморрагических осложнений, связанных с терапией антитромбинами

Небольшие кровотечения обычно требуют простого прекращения лечения. Крупное кровотечение из желудочно-кишечного тракта, проявляющееся рвотой кровью, меленой, или внутричерепное кровоизлияние могут потребовать применения антагонистов гепарина (Приложение). При этом увеличивается риск возникновения тромботического феномена отмены. Антикоагулянтное и геморрагическое действия НФГ блокируют введением протамина сульфата, который нейтрализует анти Па активность препарата. Протамина сульфат лишь частично нейтрализует анти-Ха активность НМГ.

<< | >>
Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Антитромботические препараты. Антитромбины:

  1. Антитромботические препараты. Антитромбины
  2. Приложение