Стратегия АКТ или ААТ для профилактики ИИ и тромбоэмболии

Целевая степень АКТ определяется достижением равновесия между профилактикой ИИ и недопущением геморрагических осложнений. Наименьшая степень антикоагуляции для уменьшения риска кровотечений является особенно важной у пожилых больных с ФП.

Максимальная защита от ИИ при ФП достигается при значении MHO 2,0-3,0, в то время как MHO 1,6-2,5 связано с недостаточной эффективностью, в среднем 80% по сравнению с более интенсивным режимом антикоагуляции. У больных с ФП без поражения клапанов эффективно и относительно безопасно достижение MHO 1,6-3,0. Для первичной профилактики у большинства больных с ФП lt;75 лет и для вторичной профилактики необходимо стремиться к MHO 2,5 (в пределах 2,0-3,0). Целевое MHO 2,0 (1,6-2,5) рекомендовано для первичной профилактики у пациентов gt; 75 лет.
Аспирин показал невысокую эффективность в профилактике инсульта у больных с ФП. Судя по всему, препарат более эффективен в профилактике инсультов с меньшей инвалидизацией больных. Таким образом, чем больше риск развития карди- оэмболи-чеекого инсульта, приводящего к инвали- дизации больных с ФП, тем менее эффективен для его профилактики аспирин.
Таблица 13. ФР развития ИИ и тромбоэмболии у пациентов с ФП без поражения клапанов сердца

ФР (контрольные группы)	Относительный риск
Инсульт или ТИА в анамнезе	2,5
АГ в анамнезе	1,6
Застойная С Н	1,4
Пожилой возраст	1,4
(на каждое десятилетие жизни) СД	1,7
ИБС	1,5

Примечание: данные получены при общем анализе 5 исследований по первичной профилактике;у пациентов с ФП без поражения клапанов риск развития тромбоэмболии по сравнению с пациентами с синусовымрит- мом увеличен в 6 раз; относительный риск означает сравнение с больными ФП без указанных ФР.

Рекомендации по проведению АКТ или ААТ у больных с ФП
Класс I Назначение пероральных антикоагулянтов или аспирина пациентам с любыми формами ФП кроме изолированной для профилактики тромбоэмболии (уровень доказанности А). Индивидуализированный выбор анти-коагулян- тных препаратов или аспирина на основе оценки абсолютного риска инсульта и кровотечения, относительного риска и пользы для конкретного пациента (уровень доказанности А) Постоянная терапия антикоагулянтами per os в дозе, подобранной таким образом, чтобы достигнуть целевого уровня MHO 2-3 у больных с высоким риском инсульта при отсутствии противопоказаний (уровень доказанности А). Необходимость в антикоагулянтной терапии следует оценивать заново через регулярные промежутки времени; при начале антикоагулянтной терапии MHO сле
дует определять по меньшей мере еженедельно, при достижении стабильного состояния пациента — ежемесячно (уровень доказанности А). Аспирин в дозе 325 мг/сут. в качестве альтернативного препарата у больных с низким риском инсульта или при наличии противопоказаний к приему антикоагулянтов (уровень доказанности А). Пероральные антикоагулянты больным с ФП и ревматическим пороком митрального клапана или протезированными клапанами (уровень доказанности В) Целевой уровень MHO определяется типом протезированного клапана, однако он не должен быть lt;2-3 (уровень доказанности В).
Класс Па Достижение целевого MHO в пределах 2 (1,62,5) для первичной профилактики ишемического
инсульта и тромбоэмболии у пациентов gt;75 лет с высоким риском осложнений, связанных с кровотечением, но без четких противопоказаний к терапии пероральными антикоагулянтами (уровень доказанности С). Антикоагулянтная терапия у пациентов с трепетанием предсердий проводится по тем же принципам, что и при ФП (уровень доказанности С). Выбор антикоагулянтной терапии или аспирина для любой формы ФП проводится по одним и тем же принципам (уровень доказанности В).
Класс IIb Антикоагулянтную терапию следует прерывать на период до 1 недели для проведения хирургических или диагностических процедур, сопровождающихся риском кровотечения без замены гепарина у больных с ФП без механических протезированных клапанов (уровень доказанности С). Назначение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина некоторым пациентам с высоким риском инсульта (в/в) или при необходимости прерывания терапии пероральными антикоагулянтами на период времени gt; 1 недели (п/к) (уровень доказанности С). Антикоагулянтная терапия у больных с ИБС (целевой уровень MHO 2-3) основывается на тех же принципах, что и лечение пациентов без ИБС (уровень доказанности С).

Помимо антикоагулянтов назначают аспирин в низкой дозе (lt; 100 мг/сут.) или клопидогрель (75 мг/сут.), однако эта тактика изучена недостаточно и может быть связана с повышенным риском кровотечения (уровень доказанности С). У пациентов lt;60 лет без заболеваний сердца или ФР развития тромбоэмболии с изолированной
ФП в качестве первичной профилактики инсульта можно применять аспирин (уровень доказанности С).
Класс III Длительная терапия антикоагулянтами для профилактики инсульта у больных lt;60 лет без органических поражений сердца (изолированная ФП) и без ФР развития тромбоэмболии (уровень доказанности С). Восстановление синусового ритма
Количество рандомизированных исследований по АКТ и ААТ у пациентов, которым проводится восстановление синусового ритма при ФП или ТП недостаточно, однако в сериях исследований типа «случай-контроль» риск тромбоэмболии составлял 1-5%. Риск был близок к нижней границе этого интервала при предварительной АКТ (для достижения MHO 2-3) в течение 3-4 недель до и после восстановления синусового ритма. В настоящее время принято назначать антикоагулянты пациентам с длительностью ФП gt; 2 дней при подготовке к восстановлению синусового ритма. Рекомендации по АКТ и ААТ для профилактики ИИ и тромбоэмболии у пациентов с ФП, подвергающихся кардиоверсии
Класс I Назначение антикоагулянтной терапии вне зависимости от метода восстановления синусового
**

ритма (электрического или фармакологического) (уровень доказанности В). Антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП длительностью gt;48 часов или неизвестной продолжительности в течение, по меньшей мере, 3-4 недель до и такого же периода после кардиоверсии (целевое MHO 2-3) (уровень доказанности В). Выполнять немедленную электрическую кардиоверсию у пациентов с недавно развившимся пароксизмом ФП, сопровождающимся симптомами нестабильности гемодинамики в виде стенокардии, развития ОИМ, шока или отека легких, не стремясь к достижению оптимальной свертываемости крови (уровень доказанности С). При отсутствии противопоказаний одновременно назначить гепарин — вначале в/в болюсно, затем продолжительное вливание в дозе, скор- ригированной таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным значением (уровень доказанности С). Затем следует проводить терапию пероральны- ми антикоагулянтами (целевое MHO 2-3) в течение, по меньшей мере, 3-4 недель, как и для пациентов, которым предстоит плановая фармакологическая или электрическая кардиоверсия (уровень доказанности С). Ограниченные результаты недавних исследований подтверждают эффективность низкомолекулярных гепаринов в данной ситуации (уровень доказанности С). Альтернативой рутинной предварительной анти- коагулянтной терапии больным, которым предстоит фармакологическая или электрическая кардиоверсия, является ЧПЭ с целью обнаружения тромба в ЛП или УЛП (уровень доказанности В). Больным, у которых тромб не обнаружен, следует назначать антикоагулянтную терапию не- фракционированным гепарином путем его в/в введения вначале болюсно перед фармакологической или электрической кардиоверсией, а затем продолжительно в дозе, специально подобранной для того, чтобы достичь удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным образцом (уровень доказанности В). Затем следует использовать терапию перораль- ными антикоагулянтами (целевое MHO 2-3) в течение, по меньшей мере, 3-4 недель, как и для пациентов, которым предстоит плановая фармакологическая или электрическая кардиоверсия (уровень доказанности В). Имеются ограниченные данные, подтверждающие эффективность низкомолекулярных гепаринов в данной ситуации (уровень доказанности С). Пациентам с обнаруженным при ЧПЭ тромбом следует назначить перо-ральную антикоагулян- тную терапию (целевое MHO 2-3) в течение, по меньшей мере, 3-4 недель до и такого же срока после восстановления синусового ритма (уровень доказанности В).
Класс II b Фармакологическая или электрическая кардиоверсия без контроля с помощью ЧПЭ в течение первых 48 часов после начала ФП (уровень доказанности С). В этих случаях антикоагулянтное лечение до и
после лечения не является строго обязательным, и его проведение зависит от оценки риска (уровень доказанности С). Больным с трепетанием предсердий, которым предстоит фармакологическая или электрическая кардиоверсия, назначается терапия антикоагулянтами по той же методике, что и больным с ФП (уровень доказанности С).

Еще по теме Стратегия АКТ или ААТ для профилактики ИИ и тромбоэмболии:

1. Акт о парламенте 1911 г. Акт о парламенте для определения отношений между полномочиями Палаты лордов и Палаты общин и для ограничения срока полномочий парламента
2. Поддержание синусового ритма Предикторы рецидивов ФП и фармакотерапия для их профилактики
3. Приложение 4.Стратегии для переговоров по торговлеуслугами в сфере образования. Возможныеподходы для Австралии
4. «ГОЛУБАЯ КРОВЬ» - ПОСЛЕДНИЙ АКТ ТРАГЕДИИ НАУКИ В СССР, ИЛИ ЖИЗНЬ И СМЕРТЬ ПРОФЕССОРА Ф.Ф.БЕЛОЯРЦЕВА
5. Акт о парламенте 1949 г. Акт, изменяющий Акт о парламенте 1911 г. (16 декабря 1949 г.)
6. АКТ 3. ДИРИЖЕРСКИЕ ФУНКЦИИ ЛИДЕРА ИЛИ ЛИДЕРСКИЕ ФУНКЦИИ ДИРИЖЕРА
7. 6.5. Новые ситуации, выбор или выработка адаптивной стратегии
8. Две стратегии: антагонисты или протагонисты
9. РЕГИОНАЛЬНЫЙ КОРПОРАТИВИЗМ: «ДЛЯ ОБЩЕСТВА ИЛИ ДЛЯ ГОСУДАРСТВА»?
10. С.              Т. Шоцкий Школа для детей или дети для школы
11. РАЗДЕЛ 1 Современная социология: для всего мира или для каждой из стран?
12. СЕМЬ СТРАТЕГИЙ ДЛЯ НАХОЖДЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ
13. Есть такая стратегия, или к Вопросу о роли личности
14. Глава 5. Разработка стратегии поддержки учеников, или Шаг № 4
15. Раздел 4. СТРАТЕГИЯ ДЛЯ РОССИИ
16. ДЛЯ СЕБЯ ИЛИ ДЛЯ ДРУГИХ!
17. ГЕОПОЛИТИКА КАК НАУКА И СТРАТЕГИЯ ДЛЯ РОССИИ
18. Глава 17. ПРАВОВИЙ АКТ. НОРМАТИВНО-ПРАВОВИЙ АКТ. МІЖНАРОДНИЙ ДОГОВІР
19. Проблемы и стратегии ведения переговоров для достижения торговых соглашений