Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина

Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Кр) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С) (таблица 2).

Таблица 2. Методы измерения и расчета СКФ

Методы	Комментарии
Измерение СКФ с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации	Сложно Дорого Труднодоступно Вариабельность 5—20%
Расчет СКФ по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Кр) — проба Реберга-Тареева	Обременительно Высокая вероятность ошибок В настоящее время не рекомендуется для оценки функции почек. Применение ограничено особыми ситуациями
Расчет СКФ по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С)	Валидированы

Определение клиренса эндогенных и экзогенных маркеров фильтрации. Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсор- бируется, не синтезируется, не метаболи-зируется в почках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (125!-иоталамата и 99mTc-DTPA) дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ.
Проба Реберга-Тареева. Измерение 24-часового ККр (проба Реберга-Тареева) требует сбора мочи за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента. Данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ в сравнении с расчетом по формуле. Исключением является определение СКФ улиц с необычной диетой или отклонениями в мышечной массе, поскольку эти факторы не принимались во внимание при разработке формул. Использование Кр сыворотки для оценки СКФ предполагает стабильное состояние пациента, поэтому результаты будут ненадежными, если уровень СКФ быстро меняется — при острой почечной недостаточности (ОПН), если мышечная масса необычно велика или мала — у атлетов или истощенных лиц, или если потребление креатина с пищей необычно велико или мало — улиц, употребляющих пищевые добавки с креатином или у вегетарианцев. Таким образом, проба Реберга-Тареева может дать лучшую оценку СКФ, чем расчетные методы в следующих клинических ситуациях: Беременность Крайние значения возраста и размеров тела Тяжелая белково-энергетическая недостаточность Заболевания скелетных мышц Параплегия и тетраплегия Вегетарианская диета Быстро меняющаяся функция почек Перед назначением нефротоксичных препаратов
Расчетные методы оценки СКФ и ККр. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию Кр, они просты в применении, валидированы: их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ. У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) [13] и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) [14] (таблица 3).
Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин)
88 x (140 - возраст, годы) х масса тела, кг СКФ = ~ ¦
72 x Кр сыворотки, мкмоль/л
(140 - возраст, годы) х масса тела, кг СКФ =
72 х Кр сыворотки, мкмоль/л
для женщин результат умножают на 0,85
Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2)
СКФ = 186х(Кр сыворотки, мг/дл)-1,154-х (возраст, годы)-0,203
для женщин результат умножают на 0,742
для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210
Преимущества формулы MDRD состоят втом, что она выведена на основании определения почечного клиренса 1251-иота-ламата у большой группы пациентов как белой, так и негроидной рас,
с широким диапазоном заболевания почек. Формула позволяет оценить СКФ, стандартизованную по площади поверхности тела.
Существует два варианта формулы MDRD: полная и сокращенная. Для расчета СКФ по полной (оригинальной) формуле требуется ряд биохимических показателей наряду с сывороточным Кр. Для использования сокращенной формулы MDRD необходимы только демографические данные (пол, возраст, раса) и уровень Кр сыворотки. Результаты, получаемые при применении обеих формул, сопоставимы.
Поскольку формула MDRD учитывает данные, которые указываются на стандартном бланке заказа (пол и возраст пациента), она может быть внесена в программное обеспечение современного лабораторного оборудования, что делает возможным автоматический расчет СКФ и внесение результатов в лабораторный отчет.

Кроме того, расчеты можно выполнить, используя доступные в Интернете калькуляторы: (http://www.kidney. org/professionals/ KD0QI/gfr_calculator.cfm., http:// www. nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators).
Формула MDRD валидирована (т. е. СКФ, полученная с ее помощью, соответствует «золотому стандарту» — значению почечного клиренса |М1- иота-ламата) и может быть использована у пациентов среднего возраста с ХБП (средняя СКФ - 40 мл/ мин/1,73 м2) кавказской расы с и без диабетической нефропа-тии, пациентов после трансплантации почки, афро-американцев без заболеваний почек. Формула не валидирована и ее не следует использовать у детей (lt; 18 лет), беременных, пожилых (gt; 70 лет) и других этнических групп, а также у людей с нормальной функцией почек. Последнее — недостаточная точность расчета СКФ у пациентов с нормальной юти незначительно сниженной функцией почек — является основным недостатком формулы MDRD. При скрининге использование формулы MDRD завышает количество пациентов сХБП. Не установлена точность формулы у больных ССЗ. Однако у пациентов с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) продемонстрировано, что СКФ lt;60 мл/ мин/1,73 м2, рассчитанная по формуле MDRD, являетсянезависи- мым ФР летального исхода. Формула MDRD, позволяющая оценить СКФ у больных с СН, вероятно, может использоваться и у пациентов с другими ССЗ.
Таблица 3. Сравнительная характеристика формул Кокрофта-Гаулта и MDRD

Расчетная формула	Кокрофта-Гаулта	MDRD
Публикация, n набл.	1976г (n=249)	199r (n=1628)
Характеристика группы	Мужчины с ККр 30-130 мл/мин	Пациенты с нарушенной функцией почек

Стандартизация по площади поверхности тела	нет	есть
Учитывает расовую принадлежность	нет	да
Комментарий	Систематически завышает ККр (не учитывает канальцевую секрецию). Менее точна у пожилых и лиц с ожирением.	Обладает наибольшей точностью. Занижает СКФ в популяции без нарушения функции почек.

Формула Кокрофта-Гаулта была разработана для оценки ККр, а не для СКФ. ККр всегда выше СКФ; следовательно, формулы, оценивающие ККр, могут недооценивать истинное состояние СКФ [15]. Формула разработана в группе мужчин, для женщин предложен корректирующий коэффициент. В исследовании MDRD, крупнейшем исследовании, оценившем формулу Кокрофта-Гаулта в одной лаборатории, она завышала СКФ на 23%. Кроме того, формула Кокрофта-Гаулта завышает ККр при уровне СКФ lt; 60 мл/мин.
Таким образом, обе формулы позволяют выявить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне Кр. Общим недостатком приведенных формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.
Цистатин С. В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С — белок с низким молекулярным весом, ингибитор протеаз. Цистатин С характеризуется свободной клубочковой фильтрацией, не подвергается канальцевой секреции. Разрабатываются формулы для расчета СКФ на основании уровня цистатина С [16]. В ряде исследований показана эквивалентностьцистатинаС иКр в оценке функции почек. Опубликованы данные, свидетельствующие о превосходстве циста- тина С в отношении оценки СКФ, особенно при нормальной и незначительно сниженной СКФ [17]. У пожилых больных цистатин С оказался лучшим предиктором развития СН по сравнению с уровнем Кр. Однако образование цистатина С не является строго постоянным, а среди факторов, влияющих на концентрацию цистатина С, указываются возраст, пол, рост, вес, курение, сывороточный уровень С-реак-тивного белка (СРВ), терапия стероидами, ревматоидный артрит. Следовательно, в настоящее время нельзя считать доказанными преимущества определения циста- тина С для оценки СКФ [18].

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина:

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -