Профилактика ХСН

Учитывая все большую распространенность ХСН в мире и в том числе в Российской Федерации, а также крайнюю тяжесть и злокачественность течения этого синдрома и принимая во внимание колоссальные затраты на его лечение, нельзя обойти вниманием проблему профилактики развития ХСН.

В отличие от Американской коллегии кардиологов и Американской Ассоциации сердца настоящий раздел не призван заменить соответствующие руководства по борьбе с ФР сердечно-сосудистых заболеваний. Наша цель — лишь заострить внимание на важности предотвращения поражения сердца и развития симптомов ХСН в случае успешного лечения соответствующих патологических состояний. Поэтому в новую редакцию Рекомендаций ВНОК и ОССН 2006 года и включен этот раздел.
Современный взгляд на проблему предполагает наличие возросшей роли комбинации различных факторов, которые способны многократно увеличивать риск развития ИМ и ХСН [23]. Сочетание АГ, ожирения, которое существенно увеличивается, в том числе и в Российской популяции, инсули- норезистентности, дислипидемии, нередко определяемое, как метаболический синдром, является основой развития многих сердечно-сосудистых заболеваний и в том числе ХСН. Обратимся к наиболее очевидным фактам, подтверждающим успешное предотвращение ХСН при нивелировании основных ФР.

Артериальная гипертония
Как известно, повышенное АД является самой частой причиной развития ХСН. Это было продемонстрировано как в США [24], так и в Европе [16]. В России, по результатам эпидемиологических и когортных исследований последних лет, повышенное АД ассоциируется с развитием ХСН не менее чем в 80% случаев, что отражает малую эффективность лечения АГ [17, 18]. Соответственно постулатом можно считать тот факт, что успешное лечение АГ — это наиболее эффективная профилактика развития ХСН (уровень доказанности А). Это доказано как для систолической, так и диасто-лической АГ [25, 26]. Нормализация АД позволяет на 50% снижать риск развития ХСН [27]. Среди препаратов для лечения АГ, позволяющих эффективно предотвращать развитие ХСН, можно выделить иАПФ, АРА, р-АБ, диуретики и их комбинации, в то время как использование блокаторов кальциевых каналов и а-АБ выглядит менее предпочтительным [28-30]. Особенно важен контроль давления у больных, перенесших ОИМ, у пациентов с наличием гипертрофии ЛЖ, перенесенным инсультом и другими осложнениями, т.к. это наиболее обоснованный способ предотвращения развития ХСН [26, 31-34]. Более подробно с принципами диагностики и лечения АГ можно ознакомиться в соответствующих рекомендациях ВНОК [35].
Лечение ИБС
Лечение пациентов с ИБС, которая является вторым по значимости ФР ХСН, также крайне важно в плане профилактики ХСН [6,17]. В настоящем разделе речь идет о пациентах с ИБС, не имеющих структурных изменений сердца (нормальную ФВ ЛЖ). Следует подчеркнуть, что не имеется данных о профилактике ХСН с помощью трех классов лекарств, наиболее часто применяемых для лечения стенокардии — нитратов, р-АБ и блокаторов медленных кальциевых каналов (класс рекомендаций III, уровень доказанности А). В то же время имеются неопровержимые доказательства предотвращения ХСН при применении различных иАПФ (уровень доказанности А). Это касается в первую очередь перин-доприла, т.к. одной из конечных точек исследования EUROPA являлось предотвращение развития ХСН [36]. Во вторую очередь — рамиприла, т. к успешная профилактика ХСН в исследовании НОРЕ не предполагалась заранее [37].
После перенесенного ОИМ в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития ХСН можно использовать различные нейрогормональ- ные модуляторы р-АБ: [38, 39], иАПФ [40-42], АРА [43] и антагонисты альдостерона [44]. Причем сочетание р-АБ с блокадой ренин-ангиотензиновой блокады увеличивает эффект терапии [43, 45].

Сведений о профилактике ХСН при применении аспирина у больных, перенесших ОИМ, и, тем более, с хронической ИБС нет. Наоборот, его использование может приводить к росту числа госпитализаций в связи с обострением ХСН (уровень доказанности В) [46, 47].
Еще одним важнейшим средством профилактики ХСН у больных с различными формами ИБС являются статины, что доказано в исследованиях с симвастатином и правастатином [48-50]. Сегодня статины строго рекомендуются в качестве профилактики ХСН у пациентов с коронарной болезнью сердца (уровень доказанности А) и исследуются на предмет эффективности при уже развившейся ХСН. Более подробно ознакомиться с принципами лечения коронарной болезни сердца можно в соответствующих рекомендациях ВНОК по лечению ИБС и по лечению дислипидемий [51, 52].
Сахарный диабет
Нет сомнений, что наличие СД и даже просто инсулинорезистентности предрасполагает к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин [53, 54]. Сочетание ХСН с СД усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов [55-57]. Поэтому успешное лечение пациентов с СД и его осложнениями позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН (уровень доказанности А) [32, 58-61]. Необходимо отметить важность контроля уровня гликемии с использованием препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину, в частности, метформина (уровень доказанности В) [62], а также иАПФ и АРА. В то же время применение р-АБ и диуретиков может ухудшать течение СД (уровень доказанности В) [32, 63].
Клапанные пороки сердца
Одна из наиболее обсуждаемых в России проблем в связи с ХСН — определение типа расстройств гемодинамики и вариантов лечения больных с клапанными порками сердца. Хотя никаких реальных обсуждений тут быть не может. Стенозы клапанов, приводящие к перегрузке давлением, перенапряжению стенок вышележащих отделов сердца и их гипертрофии, требуют обязательного хирургического лечения, вне зависимости от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов ХСН [64]. Никаких терапевтических (медикаментозных) альтернатив для больных с митральным и аортальным стенозом нет (уровень доказанности А).
При недостаточности клапанов оперативное лечение также является средством выбора, даже при относительной недостаточности митрального клапана у больных с дилатациооной кардиомиопатией [64, 65]. Хотя в случаях аортальной и митральной недостаточности терапия артериолярными вазоди-
лататорами (гидралазин, нифедипин) может уменьшать степень регургитации и структурных изменений камер сердца на предоперационном этапе лечения (уровень доказанности В) [19, 66-68].
Другие факторы риска
Специальных исследований по профилактике ХСН с помощью ограничения курения и приема алкоголя или снижения массытела не проводилось, поэтому уровень доказанности этих мероприятий не превышает степени доказанности С. В то же время имеются сведения о прямой зависимости ожирения и развития ХСН [69]. Это позволяет рекомендовать снижение индекса массы тела ниже 30кг/м2 всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности. Причем в России эта проблема приобретает особое значение, т.к. число больных с ожирением нарастает параллельно увеличению ФК ХСН [70].
Еще более опасной выглядит связь приема алкоголя с развитием ХСН, в особенности неишемической этиологии [71, 72]. Поэтому больным с риском развития ХСН необходимо рекомендовать строгий отказ от приема алкоголя, что особенно важно в реальных российских условиях [70].
Также не вызывает никаких сомнений рекомендация по отказу от курения в качестве профилактики развития ХСН у пациентов с множественными ФР, хотя специальных исследований по связи отказа от курения и развития ХСН не проводилось.

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Профилактика ХСН:

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -