ОЦЕНКА ИНФУЗИОННО- ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В ОРИТ

С учетом вышесказанного, нами проведен анализ применения ИТТ пациентам второй группы. Учитывая рекомендации Marino P.L. (1998), объем инфузии при массивной кровопотере в расчете на кристаллоидные растворы увеличивается трехкратно, т.е. = 3,0 х дефицит ОЦК. Ориентировочный дефицит объема инфузии нами оценивался как разница между расчетными и реальными объемами ИТТ. Дефицит ИТТ составил свыше 20% 330 ПОКАЗАТЕЛИ РАСЧЕТНОГО И РЕАЛЬНОГО ОБЪЕМА ИТТ У ПАЦИЕНТОВ С КРОВОПОТЕРЕЙ

Таблица 24 Показатели Премортальный период ИТТ 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки 8 сутки 9 сутки 10 сутки 11 сутки 12 сутки Дефицит (ИТТ,С„ - ИТтГмл 3713,2± 2318,1± 2268,5± 2294,1± 2382,0± 2198,0± 1940,5± 2595,2± 1526,1± 1759,7± 2316,1± 2677,7± ±1092,0 ±608,2 ±645,5 ±552,7 ±1080,0 ±662,1 ±972,9 ±493,2 ±518,9 ±1232,5 ±273,3 ±849,3 Объем 13990,1± 6855,0± 6225,4± 5949,7± 6823,7± 5740,5± 6245,5± 5634,5± 4927,8± 4902,7± 4841,1± 4294,4± ИТТ мл ±571,3 ±442,1 ±425,2 ±500,2 ±644,8 ±376,0 ±697,8 ±518,6 ±447,5 ±581,4 ±598,6 ±591,1 Объем 10277,0± 4536,9± 3956,9± 3655,6± 4441,8± 3542,5± 4305,0± 3039,3± 3401,7± 3143,0± 2525,0± 1616,7± ИТТ, мл ±1131,4 ±497,4 ±650,9 ±466,2 ±957,4 ±527,3 ±618,5 ±273,3 ±634,9 ±751,4 ±453,2 ±261,0 Нормаль ная почасовая потреб- 2657,8± 2693,2± 2701,3± 2738,4± 2715,9± 2676,3± 2674,4± 2670,2± 2658,6± 2628,7± 2594,4± 2594,4± ±48,4 ±48,2 ±52,4 ±45,3 ±42,3 ±34,1 ±40,9 ±52,4 ±60,5 ±64,4 ±110,8 ±110,8 Прочие 1050,0± 1050,0± 117б,5± 1100,0± 1071,4± 1041,7± 1055,6± 1142,9± 1083,3± 1200,0± 1000,0± 1000,0± потери, мл ±34,4 ±34,4 ±104,5 ±100,0 ±71,4 ±41,7 ±55,6 ±142,9 ±83,3 ±200,0 ±0,0 ±0,0 Дренаж, мл 205,0± 260,0± 388,8± 345,3± 690,0± 168,3± 355,6± 114,3± 41,7± 24,0± 373,3± 33,3± ±99,5 ±112,3 ±223,5 ±229,2 ±447,7 ±131,5 ±229,0 ±98,6 ±27,1 ±24,0 ±315,2 ±33,3 Зонд, мл 95,0± 165,0± 259,1± 272,0± 375,0± 400,0± 551,1 + 135,7± 175,0± 280,0± 266,7± 66,7± ±54,0 ±57,7 ±101,5 ±100,8 ±213,3 ±111,0 ±235,2 ±89,1 ±87,3 ±233,2 ±159,0 ±66,7 Диурез, мл 1640,5± 2260,0± 1767,6± 1510,7± 1633,6± 1396,7± 1731,1 + 1571,4± 969,2± 770,0± 606,7± 600,0± ±416,5 ±332,3 ±280,9 ±303,2 ±303,6 ±325,1 ±508,8 ±482,3 ±351,0 ±231,1 ±500,7 ±600,0 Выпито, мл 68,4± 68,4± 152,4± 224,0± 492,9± 319,2± 366,7± 192,9± 383,3± 270,0± 866,7± 33,3± ±48,4 ±68,4 ±77,1 ±109,1 ±234,7 ±169,2 ±165,6 ±169,2 ±258,7 ±234,3 ±437,2 ±33,3 ОЦК (гиповолемия). Результаты расчетов представлены в таблице 24. Так, в первые сутки дефицит объема ИТТ составил 3713,2±1092,0 мл, во вторые - 2318,1±608,2 мл, третьи - 2268,5±645,5 мл, четвертые - 2294,1±552,7 мл, пятые - 2382,0±1080,0 мл, шестые 2198,0±662,1 мл, седьмые - 1940,5±972,9 мл, восьмые - 2595,2±493,2 мл, девятые - 1526,1±518,9 мл, десятые - 1759,7±1232,5 мл, одиннадцатые - 2316,1±273,3 мл, двенадцатые - 2677,7±849,3 мл. Наибольшие объема дефицита ИТТ отмечались в 1, 2, 3, 4, 5, 8, 12 сутки пребывания в ОРИТ. Следовательно, пациенты второй группы испытывали гиповолемию, ятрогенного характера, обусловленную недостаточным поступлением объема ИТТ. Следует отметить, что ИТТ данным пациентам на догоспитальном этапе была проведена только в одном случае (Ацесоль - 200 мл и 200 мл - Полиглюкин).

Рис. 13. Температура тела у пациентов 2 группы в динамике их нахождения в ОРИТ

Рис. 14. Показатели среднего артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений у пациентов 2 группы в динамике их нахождения в ОРИТ Оценка кровопотери по шоковому индексу Альго-

вера-Барри у пациентов 2 группы составила 1,26±0,11 ед., что соответствует объему кровопотери 1,5 литра и дефициту ОЦК 30%. Состояние пациентов при поступлении в ОРИТ оценивалось в 10,0 % как средней тяжести, в 60,0% как тяжелое, в 30% - крайне тяжелое. Состояние сознания у 31,6% характеризовалось как ясное, у 68,4% пациентов - спутанное. Дыхание везикулярное «чистое» было у 26,3%. 21,2 % пациентов сразу были переведены на ИВЛ с параметрами МОД 13,0±0,9 л/мин, ДО = 0,6±0,03. Динамика показателей температуры тела представлена - на рисунке 13, артериального давления и частоты сердечных сокращений - на рисунке 14. Повышение температуры происходило к 3 суткам пребывания в ОРИТ, а в последующем средняя температура нормализовалась.

Как видим на рисунке 14 наибольшие расхождения линий (снижение САД приводило к компенсаторному повышению частоты сокращений сердца) отмечалось в первые 3 суток, а также начиная с 9 суток пребывания в ОРИТ.

У пациентов второй группы показатели «красной крови» были ниже нормы (гемоглобин в нормальных условиях находится в пределах 120-160 г/л). В первые сутки - 93,61±4,00 г/л, во вторые сутки - 91,00±5,61 г/л, в третьи - 90,08±3,83 г/л, в четвертые - 92,22±6,86 г/л, в пятые - 93,50±5,78 г/л, в шестые - 96,67±6,98 г/ л, седьмые - 115,25±8,22 г/л, восьмые -102,00±5,03 г/ л, девятые - 102,40±3,36 г/л, десятые - 94,25±7,17 г/л, одиннадцатые - 96,67±18,49 г/л, двенадцатые - 93,5±19,5 г/л. Наиболее низкие значения были во вторые-третьи сутки: 90,08±3,83 - 91,00±5,61 г/л.

Снижение числа эритроцитов является показателем

малокровия, при этом критическим значением является

значение 1,6 х 1012. У пациентов второй группы в первые

сутки уровень эритроцитов составлял 3,62±0,19 х 1012,

во вторые - 3,08±0,16 х 1012, третьи - 3,06±0,11 х 1012,

четвертые - 3,11±0,19 х 1012, пятые - 3,20±0,17 х 1012,

шестые - 3,26±0,22 х 1012, седьмые - 3,81±0,23 х 1012,

восьмые - 3,39±0,11 х 1012, девятые - 3,46±0,09 х 1012, 334

десятые - 3,23±0,20 х 1012, одиннадцатые - 2,30±0,61 х 1012' двенадцатые - 3,10±0,55 х 1012. Средние показатели эритроцитов соответствовали норме только к 7 суткам. В норме гематокрит находится в диапазоне 0,36 -

0,48, при этом при проведении ИТТ необходимо учитывать дилютационный эффект в пределах 0,3. Гематокрит в первые сутки составил 0,27±0,01, во вторые сутки - 0,26±0,02, в третьи - 0,28±0,02, в четвертые -

0,29±0,03, в пятые - 0,26±0,02, в шестые - 0,28±0,02, седьмые - 0,34±0,02, восьмые - 0,29±0,01, девятые - 0,30±0,01, десятые - 0,27±0,02, одиннадцатые - 0,28±0,06, двенадцатые - 0,28±0,07.

При исследовании показателей гемостаза отмечались значимые изменения. Количество тромбоцитов в первые сутки составило 170,00±15,28 х 109, во вторые сутки -

145,00±45,00 х 109, в третьи - 200,00±30,55 х 109, в четвертые - 213,33±21,86 х 109, в пятые - 199,67±15,06 х 109, в шестые - 170,00±40,00 х 109. Количество тромбоцитов было снижено в первые сутки поступления в ОРИТ. В дальнейшем при проведении ИТТ значительное уменьшение средних значений тромбоцитов отмечается к 5 суткам пребывания в ОРИТ.

Фибриноген является плазменным фактором крови и синтезируется в основном в печени. В первые сутки

фибриноген составил 3,2±0,54 г/л, во вторые сутки - 3,6±0,39 г/л, в третьи - 4,6±0,45 г/л, в четвертые - 5,2±0,57 г/л, в пятые - 4,5±0,68 г/л, в шестые - 4,3±0,34 г/л, седьмые -

4,2±0,92 г/л, восьмые - 3,1±0,35 г/л, девятые - 5,0±2,95 г/л, десятые - 5,9±0,35 г/л, одиннадцатые - 5,0±0,72 г/л. Количество фибриногена выходит за пределы нормы с третьих суток.

Протромбиновый индекс составил в первые сутки -

89,76±2,45% во вторые сутки - 88,14±2,85% в третьи -

94,78±2,11% в четвертые - 88,86±5,07% в пятые - 95,00±2,60% в шестые - 93,80±1,85% седьмые -82,25±3,30% восьмые - 91,50±3,50% девятые - 72,00±1,00% десятые -

82,00±13,0% одиннадцатые - 72,67±8,97%.

Время свертывания по Бюркеру в первые 3 часа равнялось 3,52±1,01 мин, в первые сутки - 4,75±0,32 мин, во вторые сутки - 4,94±0,18 мин, в третьи - 4,26±0,30 мин, в четвертые - 4,15±0,64 мин, в пятые - 4,99±0,29 мин, в шестые - 4,78±0,21 мин, седьмые -5,09±0,16 мин, восьмые -

3,83±0,93 мин, девятые - 4,91±0,34 мин, десятые - 7,28±3,13 мин, одиннадцатые - 5,20±0,02 мин.

Общий белок в первые сутки составил 58,9±2,23 г/л, во вторые сутки - 62,90±1,63 г/л, в третьи - 61,98±2,34 г/л, в четвертые - 61,95±2,44 г/л, в пятые - 62,90±1,67 г/л, в шестые - 63,88±3,20 г/л, седьмые - 55,90±2,90 г/ л, восьмые - 70,53±2,66 г/л, девятые - 70,30±4,76 г/л, десятые - 65,60±9,60 г/л, одиннадцатые - 57,14±8,89 г/л. 336 Мочевина крови в первые сутки равнялась в среднем 19,38±9,79 ммоль/л, во вторые сутки - 11,83±2,53 ммоль/ л, в третьи - 10,20±1,37 ммоль/л, в четвертые - 18,07±7,65 ммоль/л, в пятые - 20,13±7,15 ммоль/л, в шестые -

15,94±7,17 ммоль/л, седьмые - 23,83±10,85 ммоль/л, восьмые - 19,17±5,11 ммоль/л, девятые - 27,80±0,60 ммоль/л, десятые - 29,67±10,55 ммоль/л, одиннадцатые -

20,85±7,15 ммоль/л.

Натрий плазмы был в первые сутки - 137,01±2,38 ммоль/л, во вторые сутки - 141,46±2,40 ммоль/л, в третьи - 142,09±3,13 ммоль/л, в четвертые - 146,28±6,62 ммоль/л, в пятые - 143,57±3,71 ммоль/л, в шестые -

144,35±5,53 ммоль/л, седьмые - 141,62±8,53 ммоль/л, восьмые - 157,90±3,18 ммоль/л, девятые - 156,30±2,08 ммоль/л, десятые - 135,40±2,40 ммоль/л, одиннадцатые -

137,70±14,57 ммоль/л. Калий плазмы в первые сутки составлял 3,64±0,19 ммоль/л, во вторые сутки - 5,19±0,92 ммоль/л, в третьи - 3,87±0,30 ммоль/л, в четвертые - 4,45±0,44 ммоль/л, в пятые - 4,38+0,38 ммоль/л, в шестые - 5,33±0,73 ммоль/л, седьмые - 3,93±0,34 ммоль/л, восьмые -

4,63±0,54 ммоль/л, девятые - 3,86±0,50 ммоль/л, десятые -

3,95±0,05 ммоль/л, одиннадцатые - 3,99±0,15 ммоль/л.

Таким образом, динамика клинико-лабораторных

показателей указывает на развитие гиповолемии.

Диагностика и лечение сочетанной травмы, достаточно

337

сложный процесс, требующий высокой квалификации медицинских работников. Только обоснованный выбор и своевременное и правильное назначение лекарственных средств позволит избежать катастрофических последствий.