Первичная оценка больного

Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя тщательный сбор анамнеза, физи- кальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие признаков клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, СН и заболеваний легких.

Следует зарегистрировать ЭКГ и начать мони- торирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца[**]. При повторных эпизодах боли в грудной клетке необходимо выполнять ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного, под влиянием нитратов или других средств). Чрезвычайно информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со «старыми», особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например ГЛЖ.
Следует определить маркеры повреждения миокарда; предпочтительно СТр Т или I. Диагностическая и прогностическая ценность этих СТр одинакова, однако методика измерения уровня СТр Т в отличие от таковой СТр I унифицирована, что, в частности делает более обоснованным использо- ваниенормативов, предлагаемых производителем, и позволяет сравнивать результаты, полученные в разных учреждениях. Лабораторная оценка включает в себя также определение гемоглобина для выявления наличия анемии. Больные с признаками острой окклюзии крупной КА
Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» БЛНПГ являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзиро-ванной КА — тромболитик, ЧКБ.[††] Больные с подозрением на ОКСБП ST
Лечение таких больных с наличием депрессии сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или «нормальной» ЭКГ при явной клинической картине ОКС следует начинать с применения: аспирина per os 250-500 мг (первая доза— разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сутки ежедневно[‡‡]); гепарина (НФГ или НМГ);
-БАБ.
При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты per os или в/в.

Таблица 2. Регулирование (подбор) дозы гепарина [9]

Начальная доза 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 ЕД за 24 часа (концентрация 40 ЕД/мл). Первое определение АЧТВ — через 6 час после болюса с последующей коррекцией скорости введения в соответствии с номограммой
АЧТВ(сек)	Повторить болюс (ед)	Прекратить инфузию(мин)	Изменить скорость инфузии (дозу) мл/ час* (ЕД/час)	Время следующего измерения АЧТВ
lt;50	5000	0	+3 (+120)	6 час
50-59	0	0	+3 (+120)	6 час
60-85	0	0	0(0)	Следующее утро
86-95	0	0	-2 (-80)	Следующее утро
96-120	0	30	-2 (-80)	6 час
gt;120	0	60	-4 (-160)	6 час

Примечание: * при разведении 40 ЕД/мл.

Нормальное АЧТВ (стандартные реагенты Dade Actin FS) — 27-35 сек

При наличии противопоказаний или непереносимости БАБ их можно заменить на АК (недигид- ропиридины — дилтиазем или верапамил).
Таблица 3. Номограмма введения НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории) [8]

Начальная доза	80 Ед/кг болюс, затем 18 Ед/кг/час
АЧТВ lt; 1,2 контрольной величины	80 Ед/кг болюс* и увеличить скорость инфузии на 4 Ед/кг/час
АЧТВ lt; 1,2 — 1.5 контрольной величины	40 ед/кг болюс и увеличить скорость инфузии на 2 Ед/кг/час
АЧТВ lt; 1,5 — 2.3 контрольной величины	Без изменений
АЧТВ lt; 2,3 — 3 контрольной величины	Уменьшить скорость инфузии на 2 Ед/кг/час
АЧТВ gt; 3 контрольной величины	Остановить введение на 1 час, затем продолжить его, уменьшив скорость введения на 3 Ед/кг/час

* Согласно настоящим Рекомендациям не следует превышать дозы 5000 Ед (при болюсном введении) и 1250 Ед/час — при в/в инфузии.

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Первичная оценка больного:

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -