Коррекция артериального давления и общие принципы ведения пациентов с хронической болезнью почек

План ведения пациентов с ХБП учитывает стадию нарушения функции почек (таблица 9) [5-9].
ХБП и ССЗ имеют ряд общих потенциально модифицируемых ФР, наиболее важными среди которых являются АГ и СД.

Для предупреждения/ замедления прогрессирования ХБП строгий контроль АД имеет ключевое значение. Целевым уровнем АД у пациентов с ХБП 3-5 стадий является АД lt; 130/80 мм рт. ст., при наличии протеинурии целесообразно достижение более жесткого контроля АД lt; 125/75 мм рт.ст. [19-21]. Исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease; PreterAx and DiamicroN-MR Controlled Evaluation) представило важные аргументы в пользу рекомендаций достижения более жесткого контроля АД у больных СД-2 для улучшения почечных исходов, показав отсутствие J-образной кривой при достижении САДlt;110 мм рт.ст. [28]. Для достижения целевого АД могут быть использованы все классы антигипертен-зивных препаратов (АЕП), при этом подавляющему большинству пациентов требуется комбинированная терапия. Все пациенты с ХБП должны получать ингибиторы ангиотензин-пре- вращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (уровень доказанности А), большинству пациентов требуется диуретик (уровень доказанности А). Выбор третьего препарата зависит от наличия сопутствующих состояний и показаний для назначения того или иного класса (уровень доказанности В).
ИАПФ и АРА II являются препаратами, для которых доказана способность замедлять прогрессирование ХБП. Все пациенты с ХБП должны получать ИАПФ или АРА II независимо от уровня АД. Диабетическая нефропатия зарегистрирована FDA (Food and Drug Administration) в качестве показания для назначения каптоприла, ирбесар- тана илозартана [22]. Результаты исследований с использованием АРА II (Приложения 1—3) иих- фармакоэкономический анализ показали, что назначение этого класса препаратов пациентам с СД 2 типа (СД-2), диабетической нефропатией и АГ является жизнеспасающим, экономически обоснованным шагом по сравнению с традиционной антигипертензивной терапией (АГТ) [23]. Есть данные, поддерживающие назначение АРА II в более высоких дозах, чем традиционно использующиеся для снижения АД, с целью обеспечения максимальной нефропротекции и уменьшения протеинурии у больных СД-2 [24].
Таблица 9. План клинических действий в зависимости от стадии ХБП

Ста дия ХБП	Описание	СКФ (мл/ мин/1,73м2)	Действия*
	Группа риска	gt;90 с ФР ХБП	Скрининг Коррекция ФР ХБП и ССЗ
1	Повреждение почки с нормальной или повышенной СКФ	gt;90	Диагностика и лечение причин повреждения почки
2	Повреждение почки с незначительно сниженной СКФ	60-89	Оценить прогрессирования
3	Умеренное снижение СКФ	30-59	Выявление и лечение осложнений
4	Выраженное снижение СКФ	15-29	Подготовка к ЗПТ
5	ТХПН	lt;15 (или диализ)	ЗПТ

Примечание: «Действия на каждой последующей стадии включают действия на предыдущей; ЗПТ — заместительная почечная терапия.


Таблица 10. Фармакокинетические показатели ИАПФ и стартовые дозы при нормальной и нарушенной функции почек [25]

Препарат	Т час s	По чечная экскре- ция,%	Стандартная доза, мг/сут./ кратность приема	Доза при СКФ 10-30 мл/мин/1,73 м2, мг/сут./ кратность приема
Содержащие сульфгидрильную (SH) группу
Каптоприл	2	95	25-100/3	/>6,25-12,5/3
Беназеприл	11	85	2,5-20/2	2,5-10/2
Зофеноприл	4.5	60	7,5-30/2	7,5-30/2
Содержащие карбоксильную группу
Эналаприл	11	88	2,5-20/2	2,5-20/2

Периндоприл	27-60	75	4-8/1	2-4/1
Рамиприл	8-14	85	2,5-10/1	1,25-5/1
Цилазаприл	8-24	80	2,5-5/1	0,5-2,5/1
Квинаприл	2-4	75	10-40/1	2,5-5/1
Лизиноприл	12	70	2,5-10/1	2,5-5/1
Трандолаприл	16-24	15	1-4/1	0,5-1/1
Спираприл	40	50	3-6/1	3-6/1
Меэкеигярил	III	7	3,75-30/1	3,75-30/1
Содержащие фосфорильную группу
Фозиноприл	12	50	10-40/1	10-40/1

При снижении СКФ lt;30 мл/мин/ 1,73 м2 требуется коррекция стартовой дозы ИАПФ и некоторых АРА II (таблицы 10,11).

Терапию ИАПФ и АРА II у больных с гипотонией систолическое АД (САД) lt; 90 мм рт.ст, уровнями калия gt; 5 ммоль/л, Кр сыворотки gt; 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл), следует начинать с осторожностью. Назначение ИАПФ и АРА II пациентам сХБП требует мониториравания функции почек (таблицы 12,13). Транзиторное снижение СКФ вначале лечения является ожидаемым. Снижение СКФ gt; 30% от исходного уровня требует коррекции дозы (таблица 12). ИАПФ и АРА II необходимо отменить при уровне Кр сыворотки gt; 265 мкмоль/л (3 мг/дд) или при его повышении gt; 50% от исходного, а также при гипер- калиемии (калий gt; 6 ммоль/л).
Имеются данные о том, что использовании комбинации ИАПФ и АРА II у больных с выраженной протеинурией может обладать дополнительными преимуществами по сравнению с монотерапией.
Перспективным направлением в области использования блокады ренин-ангиотензиновой системы влечении больных ХБП является изучение эффективности представителя нового класса АГП — прямых ингибиторов ренина — алиски- рена, который продемонстрировал выраженное нефропоротективное действие при добавлении к АРА II [26].
Диуретики. Влияние диуретиков на прогрессирование нефропатии в крупных, рандомизированных исследованиях не изучалось. У больных АГ и СД-2 с МАУ установлена способность индапами- да-ретард снижать МАУ сопоставимо с ИАПФ эна- лаприлом [27]. Исследование ADVANCE показало, что добавление к стандартной терапии фиксированной комбинации ИАПФ и индапамида позволяет предупредить развитие и прогрессирование почечных осложнений у больных СД независимо от уровня исходного АД [28].
Диуретики требуются большинству пациентов с ХБП для достижения целевого АД (уровень доказанности А). Больным с СКФ gt;30 мл/ мин/1,73 м2 показано назначение тиазидных диуретиков однократно в сутки, при СКФ lt;30 мл/ мин/1,73 м2 — петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) 1-2 раза в сутки. Тиазидные диуретики неэффективны при СКФ lt;30 мл/мин/1,73 м2; при наличии отеков может быть назначена комбинация тиазидного и петлевого диуретиков. Калий-сберегающие диуретики должны быть использованы с осторожностью при ХБП 4-5 стадий (СКФlt;30 мл/мин/1,73 м2). У всех пациентов, получающих диуретики, следует мониторировать АД, СКФ и концентрацию калия в сыворотке крови. Интервал повторной оценки указанных параметров зависит от их исходных показателей (таблица 14).

alt="" />Другие препараты. Другие классы АГП могут использоваться для достижения целевого АД в составе комбинированной терапии или при наличии показаний. В ряде исследований показан антипротеи- нурический эффект антагонистов кальция (АК) как при использовании в монотерапии, так и в комбинации с ИАПФ. Для АК не требуется коррекции дозы при сниженной функции почек, р-адреноблокаторы (р-АБ) могут быть назанчены только при наличии показаний: перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), стабильная стенокардия, СИ.
Дополнительно к стандартной терапии ИАПФ, АРАП и диуретиками у больных с ХПН может использоваться моксонидин [411,

Еще по теме Коррекция артериального давления и общие принципы ведения пациентов с хронической болезнью почек:

1. Ведение пациентов с хронической болезнью почек и мониторирование функции почек
2. Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек
3. Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек
4. Как помочь человеку при резком повышении артериального давления (гипертоническом кризе)
5. Общие принципы ведения больных
6. Глава 7 Общность некоторых хронических неэпидемических детских болезней
7. 3.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
8. § 1. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ ДОПРОСА
9. Общие правила ведения топографических съемок
10. Статья 4. Принципы ведения государственных реестров
11. 22. ПРИНЦИПЫ ВОСПИТАНИЯ И ВЕДЕНИЯ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА *
12. Дыхание человека при измененном барометрическом давлении воздуха Дыхание человека при пониженном давлении воздуха
13. Артериальная гипертония
14. Общие принципы регуляции водно-солевого обмена
15. Хроническая сердечная недостаточность
16. Глава 1 Общие принципы