<<
>>

Коррекция артериального давления и общие принципы ведения пациентов с хронической болезнью почек


План ведения пациентов с ХБП учитывает стадию нарушения функции почек (таблица 9) [5-9].
ХБП и ССЗ имеют ряд общих потенциально модифицируемых ФР, наиболее важными среди которых являются АГ и СД.
Для предупреждения/ замедления прогрессирования ХБП строгий контроль АД имеет ключевое значение. Целевым уровнем АД у пациентов с ХБП 3-5 стадий является АД lt; 130/80 мм рт. ст., при наличии протеинурии целесообразно достижение более жесткого контроля АД lt; 125/75 мм рт.ст. [19-21]. Исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease; PreterAx and DiamicroN-MR Controlled Evaluation) представило важные аргументы в пользу рекомендаций достижения более жесткого контроля АД у больных СД-2 для улучшения почечных исходов, показав отсутствие J-образной кривой при достижении САДlt;110 мм рт.ст. [28]. Для достижения целевого АД могут быть использованы все классы антигипертен-зивных препаратов (АЕП), при этом подавляющему большинству пациентов требуется комбинированная терапия. Все пациенты с ХБП должны получать ингибиторы ангиотензин-пре- вращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (уровень доказанности А), большинству пациентов требуется диуретик (уровень доказанности А). Выбор третьего препарата зависит от наличия сопутствующих состояний и показаний для назначения того или иного класса (уровень доказанности В).
ИАПФ и АРА II являются препаратами, для которых доказана способность замедлять прогрессирование ХБП. Все пациенты с ХБП должны получать ИАПФ или АРА II независимо от уровня АД. Диабетическая нефропатия зарегистрирована FDA (Food and Drug Administration) в качестве показания для назначения каптоприла, ирбесар- тана илозартана [22]. Результаты исследований с использованием АРА II (Приложения 1—3) иих- фармакоэкономический анализ показали, что назначение этого класса препаратов пациентам с СД 2 типа (СД-2), диабетической нефропатией и АГ является жизнеспасающим, экономически обоснованным шагом по сравнению с традиционной антигипертензивной терапией (АГТ) [23]. Есть данные, поддерживающие назначение АРА II в более высоких дозах, чем традиционно использующиеся для снижения АД, с целью обеспечения максимальной нефропротекции и уменьшения протеинурии у больных СД-2 [24].
Таблица 9. План клинических действий в зависимости от стадии ХБП

Ста
дия
ХБП

Описание

СКФ (мл/ мин/1,73м2)

Действия*


Группа риска

gt;90
с ФР ХБП

Скрининг Коррекция ФР ХБП и ССЗ

1

Повреждение почки с нормальной или повышенной СКФ

gt;90

Диагностика и лечение причин повреждения почки

2

Повреждение почки с незначительно сниженной СКФ

60-89

Оценить прогрессирования

3

Умеренное снижение СКФ

30-59

Выявление и лечение осложнений

4

Выраженное снижение СКФ

15-29

Подготовка к ЗПТ

5

ТХПН

lt;15 (или диализ)

ЗПТ

Примечание: «Действия на каждой последующей стадии включают действия на предыдущей; ЗПТ — заместительная почечная терапия.



Таблица 10. Фармакокинетические показатели ИАПФ и стартовые дозы при нормальной и нарушенной функции почек [25]

Препарат

Т час
s

По
чечная
экскре-
ция,%

Стандартная доза, мг/сут./ кратность приема

Доза при СКФ 10-30 мл/мин/1,73 м2, мг/сут./ кратность приема

Содержащие сульфгидрильную (SH) группу

Каптоприл

2

95

25-100/3
/>6,25-12,5/3

Беназеприл

11

85

2,5-20/2

2,5-10/2

Зофеноприл

4.5

60

7,5-30/2

7,5-30/2

Содержащие карбоксильную группу

Эналаприл

11

88

2,5-20/2

2,5-20/2





Периндоприл

27-60

75

4-8/1

2-4/1

Рамиприл

8-14

85

2,5-10/1

1,25-5/1

Цилазаприл

8-24

80

2,5-5/1

0,5-2,5/1

Квинаприл

2-4

75

10-40/1

2,5-5/1

Лизиноприл

12

70

2,5-10/1

2,5-5/1

Трандолаприл

16-24

15

1-4/1

0,5-1/1

Спираприл

40

50

3-6/1

3-6/1

Меэкеигярил

III

7

3,75-30/1

3,75-30/1

Содержащие фосфорильную группу

Фозиноприл

12

50

10-40/1

10-40/1


При снижении СКФ lt;30 мл/мин/ 1,73 м2 требуется коррекция стартовой дозы ИАПФ и некоторых АРА II (таблицы 10,11).
Терапию ИАПФ и АРА II у больных с гипотонией систолическое АД (САД) lt; 90 мм рт.ст, уровнями калия gt; 5 ммоль/л, Кр сыворотки gt; 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл), следует начинать с осторожностью. Назначение ИАПФ и АРА II пациентам сХБП требует мониториравания функции почек (таблицы 12,13). Транзиторное снижение СКФ вначале лечения является ожидаемым. Снижение СКФ gt; 30% от исходного уровня требует коррекции дозы (таблица 12). ИАПФ и АРА II необходимо отменить при уровне Кр сыворотки gt; 265 мкмоль/л (3 мг/дд) или при его повышении gt; 50% от исходного, а также при гипер- калиемии (калий gt; 6 ммоль/л).
Имеются данные о том, что использовании комбинации ИАПФ и АРА II у больных с выраженной протеинурией может обладать дополнительными преимуществами по сравнению с монотерапией.
Перспективным направлением в области использования блокады ренин-ангиотензиновой системы влечении больных ХБП является изучение эффективности представителя нового класса АГП — прямых ингибиторов ренина — алиски- рена, который продемонстрировал выраженное нефропоротективное действие при добавлении к АРА II [26].
Диуретики. Влияние диуретиков на прогрессирование нефропатии в крупных, рандомизированных исследованиях не изучалось. У больных АГ и СД-2 с МАУ установлена способность индапами- да-ретард снижать МАУ сопоставимо с ИАПФ эна- лаприлом [27]. Исследование ADVANCE показало, что добавление к стандартной терапии фиксированной комбинации ИАПФ и индапамида позволяет предупредить развитие и прогрессирование почечных осложнений у больных СД независимо от уровня исходного АД [28].
Диуретики требуются большинству пациентов с ХБП для достижения целевого АД (уровень доказанности А). Больным с СКФ gt;30 мл/ мин/1,73 м2 показано назначение тиазидных диуретиков однократно в сутки, при СКФ lt;30 мл/ мин/1,73 м2 — петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) 1-2 раза в сутки. Тиазидные диуретики неэффективны при СКФ lt;30 мл/мин/1,73 м2; при наличии отеков может быть назначена комбинация тиазидного и петлевого диуретиков. Калий-сберегающие диуретики должны быть использованы с осторожностью при ХБП 4-5 стадий (СКФlt;30 мл/мин/1,73 м2). У всех пациентов, получающих диуретики, следует мониторировать АД, СКФ и концентрацию калия в сыворотке крови. Интервал повторной оценки указанных параметров зависит от их исходных показателей (таблица 14).

alt="" />Другие препараты. Другие классы АГП могут использоваться для достижения целевого АД в составе комбинированной терапии или при наличии показаний. В ряде исследований показан антипротеи- нурический эффект антагонистов кальция (АК) как при использовании в монотерапии, так и в комбинации с ИАПФ. Для АК не требуется коррекции дозы при сниженной функции почек, р-адреноблокаторы (р-АБ) могут быть назанчены только при наличии показаний: перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), стабильная стенокардия, СИ.
Дополнительно к стандартной терапии ИАПФ, АРАП и диуретиками у больных с ХПН может использоваться моксонидин [411,
<< | >>
Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009 {original}

Еще по теме Коррекция артериального давления и общие принципы ведения пациентов с хронической болезнью почек:

  1. Ведение пациентов с хронической болезнью почек и мониторирование функции почек
  2. Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек
  3. Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек
  4. Как помочь человеку при резком повышении артериального давления (гипертоническом кризе)
  5. Общие принципы ведения больных
  6. Глава 7 Общность некоторых хронических неэпидемических детских болезней
  7. 3.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
  8. § 1. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ ДОПРОСА
  9. Общие правила ведения топографических съемок
  10. Статья 4. Принципы ведения государственных реестров
  11. 22. ПРИНЦИПЫ ВОСПИТАНИЯ И ВЕДЕНИЯ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА *
  12. Дыхание человека при измененном барометрическом давлении воздуха Дыхание человека при пониженном давлении воздуха
  13. Артериальная гипертония
  14. Общие принципы регуляции водно-солевого обмена
  15. Хроническая сердечная недостаточность
  16. Глава 1 Общие принципы