Диагностика МС в условиях стационаров и специализированных клиник

Возможности специализированных стационаров и клиник позволяют расширить рамки диагностики МС за счет определения более полного ЛС и СМАД. В таких лечебных учреждениях существует возможность определения содержания инсулина в крови по показателям имму-нореак- тивного инсулина и С-пептида, на основании изучения которых можно определить ГИ и оценить чувствительность периферических тканей к инсулину.

Эти показатели позволят наиболее точно и корректно судить о наличии у больного МС и выработать тактику лечения.
Рекомендуемые исследования: Определение ст. ожирения путем вычисления ИМТ. Измерение ОТ для установления типа ожирения. Определение массы абдоминального жира методом КТ или МРТ — только для научных исследований. Для выявления нарушений углеводного обмена определяется уровень глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы — ПТТГ. Определение ИР: Непрямыми методами с оценкой эффектов эндогенного инсулина: ПТТГ с определением инсулина В/вТТГ Прямые методы, оценивающие эффект инсулина на метаболизм глюкозы (для научных исследований): ИТТ ЭГКтест Диагностика АГ: Офисное измерение АД СМ АД Выявление СОАС: Кардиореспираторное мониториро-вание Полисомнографическое исследование Определение лабораторных показателей: ОХС, ТГ, ХС ЛВП, ХС ЛНП в сыворотке крови, мочевой кислоты в сыворотке крови; наличие МАУ; определение показателей гемостаза: ингибитор активатора плазминогена-1, фибриноген, фактор VII, фактор Виллебранда и др. При необходимости дифференциальной диагностики МС с болезнью Иценко-Кушинга, акромегалией, феохромоци-томой, гипотиреозом и другими эндокринными болезнями, сопровождающимися АГ, ожирением и ИР необходимы дополнительные методы обследования: КТ или МРТ гипофиза и надпочечников; УЗИ щитовидной железы; определение содержания в крови гормонов — кортизола, альдостерона, ренина, АКТГ, пролактина, гормона роста, ТТГ, трийодтиронина, тироксина и др.
Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Типы МТ	ИМТ (кг/м2)	Риск сопуствующих заболеваний
Дефицит МТ	lt;18,5	Низкий (повышен риск других заболеваний)
Нормальная МТ	18,5-24,9	Обычный
Избыточная МТ (предожирение)	25,0-29,9	Повышенный

Ожирение I ст.	30,0-34,9	Высокий
Ожирение II ст.	35,0-39,9	Очень высокий
Ожирение III ст.	40	Чрезвычайно высокий

/> Методы диагностики МС
Определение ожирения.
Взвешивание производится на стандартизованных весах. Во время взвешивания на пациенте не должно быть тяжелой одежды и обуви. Пациентов следует взвешивать каждый раз в сходной одежде и примерно в одно и то же время дня.
Расчет ИМТ
ИМТ (индекс Кетле) определяется по формуле:
ИМТ = МТ(кг)/рост(м)2
По показателю ИМТ можно определить ст. ожирения и ст. риска ССО (таблица 1).
Измерение ОТ и ОБ.
Для определения типа ожирения и его степени выраженности измеряется ОТ.
ОТ измеряют в положении стоя, на пациентах должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она необязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально.
Показатель ОТ в некоторых исследованиях используется как самостоятельный признак АО и косвенный признак ИР. Показатель ОТ отражает высокодостоверные взаимосвязи АО со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, ГИ и АГ.
При ОТ gt; 94 см у мужчин и gt; 80 см у женщин можно предположить наличие у пациента АО.
Изолированный показатель ОБ значимой информации не несет.
Более точное определение массы абдоминального жира возможно при КТ или МРТ.
Диагностика АГ.
АГ является одним из компонентов, составляющих МС. У больных с МН АГ имеет свои особенности: более выраженные нарушения СР АД, высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенную Вар по сравнению с больными АГ без МН.
АГ можно определить путем офисного измерения АД по методу Короткова либо методом СМ АД.
Правила измерения АД: АД в положении сидя измеряют утром в одно и то же время при каждом визите. АД следует измерять на одной и той же руке, используя точно откалиброван-ный тонометр; необходимо применять манжету соответствующего размера и отмечать использование манжеты иного размера и все другие изменения процедуры измерения АД. Пациент должен сидеть в кресле, его рука должна лежать на подлокотнике примерно, на уровне сердца; перед измерением АД пациенту следует отдыхать не менее 5 минут. Пациенты не должны курить или употреблять содержащие кофеин напитки, по меньшей мере, за 30 мин до измерения АД. Повторное измерение АД производится через 5 мин. Если различие ДАД при этих двух измерениях составит lt; 5 мм рт.ст. — производится третье измерение АД, и средняя величина между тремя измерениями заносится в индивидуальную карту больного. Если различие ДАД при первых двух измерениях составит gt; 5 мм рт.ст., то измерения необходимо повторить после не менее чем 15-минутного отдыха пациента. При первом посещении пациента АД измеряется на обеих руках в положении стоя и сидя.
Манжету для измерения АД накладывают на руку с наибольшим значением АД при наличии значимых различий этого показателя на руках. Она подбирается соответственно размеру руки и должна охватывать не менее 80% окружности плеча. Стандартная манжета должна быть шириной 13-15 см и длинной 30-35 см (существуют манжеты большего и меньшего, чем стандартный, размеров). Нижний край манжеты должен находиться на см выше локтевой ямки. При несоблюдении этих условий показатели измерений могут быть искажены — повышены, либо понижены.
Офисное измерение АД не позволяет оценить особенности СП АД. Применение только этого метода в ряде случаев может привести к гипердиагностике в связи с существованием феномена «белого халата».
Метод СМАД позволяет изучить СП АД, Вар, СНС и величину УП АД. У пациентов с МС при нормальных дневных показателях АД возможно отсутствие его адекватного снижения ночью, что является характерным для данной категории больных. Эти результаты можно получить только при СМАД.
Интервалы измерений в дневные часы должны составлять 15 мин, а в ночные — 30 мин (рекомендации ОНК VI 1997г). Только при соблюдении таких интервалов результаты будут статистически достоверны. Устанавливать монитор необходимо утром. Исследование должно продолжаться 2628 часов. Его целесообразно проводить в течение обычного рабочего дня и для сравнения — в выходной день. Пациент должен вести дневник, в котором будут отражены его действия, периоды
отдыха, сна, жалобы. Данные СМАД можно анализировать при наличии 85% успешных измерений. Нормальными значениями АД для периода бодрствования приняты 135/85 мм рт.ст., для периода сна — 120/70 мм рт.ст. Допустимая СНС АД составляет 10-20%. Различные приборы для измерения СМАД имеют свою программу обработки результатов. Существуют стандартные и дополнительные показатели СМАД.
Таблица 2. Классификация тяжести СОАС

Тяжесть СОАС	ИАГ (количество эпизодов в час)
	апноэ	гипопноэ
Легкая форма	5-9	10-19
Умеренно тяжелая форма	10-19	20-39
Тяжелая форма	20 и более	40 и более

К стандартным показателям СМАД относятся: средние, максимальные и минимальные показатели САД, ДАД, ПАД, ЧСС за сутки, в дневные и ночные часы; показатели нагрузки давлением (ИП, ИВ, индекс измерений) в разные периоды суток; Вар САД, ДАД, ПАД и ЧСС в разное время суток; Суточный индекс, характеризующий СНС АД-
Диагностика СОАС.

Наиболее ценную диагностическую информацию позволяет получить ПСГ. В классической форме ПСГ представляет собой продолжающуюся в течение всего периода ночного сна регистрацию: ЭЭГ; ЭОГ; подбородочной миограммы; элек- тромиограммы передних большеберцовых мышц; объемной скорости рото-носового воздушного потока; дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки; положения исследуемого; SaО2; ЧСС; ЭКГ; храпа.              2
В более простом варианте достаточную, для постановки диагноза и установления степени тяжести СОАС информацию позволяет получить кардиореспираторное мониторирование. Это исследование проводится в течение всего периода ночного сна, однако, без оценки ЭЭГ и ЭОГ, т. е. без учета стадий и особенностей сна. В этих случаях может помочь видеонаблюдение для уточнения времени сна и бодрствования. Эти обследования могут быть дополнены СМАД и/или ЭКГ.
Степень тяжести СОАС устанавливают на основе данных полисомнографии. Критериями степени тяжести служат число и длительность приступов апноэ и гипопноэ за один час ночного сна. Принято выделять три степени тяжести течения СОАС: легкое течение (5-15 приступов/час); средней тяжести (15-30 приступов/час) и тяжелое (gt; 30 приступов/ час). На степень тяжести СОАС влияют выраженность и продолжительность снижения SaO,, а также продолжительность самих приступов и степень нарушений структуры сна.
Существует другая классификация, оценивающая тяжесть СОАС на основе ИАГ (таблица 2).
Диагностика ИР.
Существуют прямые и непрямые методы оценки влияния инсулина. Непрямые методы определяют эффекты эндогенного инсулина. К ним относятся: ПГТТ, ВВГТТ.
При прямых методах осуществляется инфузия инсулина и анализируются его эффекты на метаболизм глюкозы. К ним относятся: ИТТ, ЭГК-тест, ИСТ.
ПГТТ — самый простой способ определения нарушения чувствительности тканей к инсулину. Методика теста состоит в измерении уровней глюкозы и инсулина в крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 мин после приема per os пациентом 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Определение уровня плазменной концентрации инсулина широко используется как косвенный способ оценки чувствительности к инсулину. Определяется уровень инсулина как натощак, так и после нагрузки глюкозой. Значимая ИР приводит к возрастанию плазменных показателей инсулина. В ряде исследований для оценки действия инсулина используется гликемический индекс, рассчитанный по соотношению содержания глюкозы натощак к инсулину натощак, а также инсулиног- люкозный индекс, представляющий собой отношение площади под кривой инсулина к площади под кривой глюкозы.
Основные преимущества ВВГТТ по сравнению с ПГТТ заключаются в том, что абсорбция глюкозы происходит быстрее и не зависит от функционирования кишечной стенки. ВВГТТ — динамический тест, позволяющий воспроизвести нормальную физиологическую модель действия инсулина. В отличие от ЭГК-теста ВВГТТ позволяет оценить обе фазы секреции инсулина. К недостаткам метода ВВГТТ относится сложность его выполнения: требуется два в/в доступа, пробы крови забираются часто (15 раз) в течение длительного времени (3 ч.)
Методика проведения теста: его начинают в период с 8.30 до 9.00 часов утра после 30 мин отдыха пациента в положении лежа. Во время теста пациенты должны находиться в расслабленном состоянии, исключается курение, прием пищи и воды, ФН. Тест проводится не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи. В стерильных условиях устанавливают два кубиталь-ных венозных катетера. В один из них с целью стимуляции эндогенной секреции инсулина болюсно вводят
40% раствор глюкозы в течение 2 мин из расчета 0,3 г/кг МТ с последующим частым (15 раз за часа) забором крови для определения уровней глюкозы, инсулина и С-пептида. На 20-ой минуте от введения глюкозы в/в болюсно вводят инсулин короткого действия из расчета 0,03 Ед/кг МТ. Схема забора крови: -10,-5, 2, 4, 8, 19, 22, 25, 27, 30, 40, 50, 70, 90 и 180 мин (за 0 точку принимают время введения глюкозы). Образцы крови центрифугируют со скоростью 3000 об/мин в течение 30 минут.
Для интерпретации полученных результатов используется модель, предложенная Bergman N, 1986. За нормальную чувствительность к инсулину принимались значения индекса
Sj = 4,0 ¦ 10-4 - 8,0 ¦ 10-4min-1 (мкЕдмл)-1.
Общепризнано, что «золотым стандартом» для определения чувствительности тканей к инсулину является ЭГК тест. В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем контролируемого поддержания концентрации глюкозы в крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне. Методика этого теста представляет собой постоянную в/в инфузию инсулина со скоростью 1 ME /мин на 1 кг МТ и повторные инфузии глюкозы. При этом каждые 5 мин определяют уровень глюкозы крови для оценки необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эуглике- мии. Через определенный период времени, но не менее 120 мин, устанавливается равновесие, когда скорость инфузии глюкозы равна ее периферической утилизации. В настоящее время это делается с помощью компьютерной программы PACBERG, встроенной в специальную систему для инфузии (Биостатор).
Техника ЭГК-теста по сравнению с другими описанными методами имеет ряд преимуществ: возможна точная количественная оценка индекса чувствительности к инсулину Si в условиях стабильного уровня гликемии, корректное сравнение показателей у различных групп больных, что делает возможным дифференцированно изучать влияние различных концентраций инсулина и глюкозы на состояние чувствительности к инсулину. Недостатками метода являются его сложность, дороговизна, необходимость наличия специальной технической поддержки и обученного персонала. Создаваемые экспериментом условия не являются физиологичными; в связи с этим его широкое применение в современных клинических и эпидемиологических исследованиях невозможно и ограничивается рамками специальных научных исследований.
Диагностика нарушений углеводного обмена.
НТГ определяется концентрацией глюкозы в крови в диапазоне между нормальными и характерными для СД значениями, полученными в ходе ТТГ. НТГ, вероятно, можно отнести к предди-абетическому состоянию, хотя не всегда при этом развивается СД.
Для выявления нарушений углеводного обмена определяется глюкоза в крови
натощак и через 2 часа после перораль-ного приема 75 г глюкозы per os или используется ПТТГ.
Для диагностики нарушений углеводного обмена необходимо учитывать одновременно оба показате
ля ТТГ — концентрацию глюкозы в крови натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (таблица 3). Это позволяет улучшить диагностику СД и НТГ.
Диагностика нарушений липидного обмена. ДЛП — одно из основных и наиболее часто встречающихся у пациентов с МС признаков этого синдрома.
Всем пациентам необходимо определять содержание в крови ОХС, ТГ, ХС ЛНП и ХС ЛВП. Это поможет не только обнаружить ДЛП, но и оценить тип нарушений липидного обмена, что необходимо для уточнения прогноза заболевания и определения целесообразности и тактики лечения. Для больных с МС наиболее характерными нарушениями параметров липид-транспортной системы является гипертриглицеридемия, повышение ХС ЛНП, снижение ХС ЛВП (таблица 4). Гиперхолес- теринемия может быть непостоянным признаком нарушения липидного обмена при МС.
Таблица 4. Оптимальные значения параметров липидов в плазме (Европейские рекомендации III пересмотра 2003г)

Липидные параметры	Значения в ммоль/л
ОХС	lt;5,0 (lt;4,5*)
ХС ЛНП	lt;3,0(lt;2,5*)
ХС ЛВП	gt;1,0(умуж.); 1,2 (ужен.)
ТГ	lt;1,77
(ОХС-ХС ЛВП)/ХС ЛВП	4

Примечание: * оптимальные значения для больньх ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также СД- 2.

Еще по теме Диагностика МС в условиях стационаров и специализированных клиник:

1. Диагностика МС на уровне первичного звена здравоохранения (в условиях городских, районных поликлиник)
2. Диагностика работодателя (организация, область деятельности, условия работы)
3. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С АУТИЗМОМ
4. Дела о принудительной (недобровольной) госпитализации в психиатрический стационар
5. Лечение больных после выписки из стационара
6. Часть I Клинико-психологические проблемы раннего детского аутизма
7. 5.5. Клинико-психолого-педагогическое изучениедетей со сложными нарушениями развития
8. Оценка состояния больного перед выпиской из стационара
9. Специализированные и общие ниши
10. Специализированные органы прокуратуры
11. МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКО- ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ В ПРЕДСТАВЛЕНИЯХ СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ УДМУРТИИ (порезультатам анкетирования)
12. Основания предоставления специализированных жилых помещений
13. Договор найма специализированного жилого помещения
14. Виды жилых помещений специализированного жилищного фонда
15. § 4. Обязательства из договора найма специализированных жилых помещений