ВЫЕМКА И ОСМОТР ДОКУМЕНТОВ

Необходимо подчеркнуть, что документальное оформление сопровождает пациента с момента приёма у врача в поликлинике, вызова врача скорой помощи или поступления в стационарное лечебно-

181 профилактическое учреждение до выписки и закрытия больничного листа или оформления инвалидности.

Поэтому выемка и осмотр медицинской документации должны быть произведены как можно быстрее, так как нельзя исключать возможности фальсификации сведений, содержащихся в них, и их умышленную утрату. Перед проведением выемки желательно получить консультацию у незаинтересованного в деле врача по вопросам перечня документов, подлежащих выемке, возможных способах сокрытия и фальсификации медицинских документов. При обнаружении признаков материальной подделки необходимо назначение ТКЭД, результаты которой в последующем наряду с другими документами, будут объектами СМЭ. 182

Каждый документ нуждается в соотнесении и оценке отраженной там информации с другими документами с учетом того обстоятельства, что каждый этап оказания МП находит отражение не в одном, а в нескольких документах. Так, информация о проведении операции, как правило, содержится в истории болезни, в операционном журнале, в протоколе операции, в карте анестезиологического пособия, и, наконец, в анестезиологическом журнале. Осмотр медицинской документации необходимо проводить с участием незаинтересованного врача- специалиста. Следует подчеркнуть, что следователь не должен самоустраняться от изучения медицинской документации и полагаться целиком на мнение сведущих лиц, учитывая возможность корпоративного влияния на ход следствия.

Наибольшее значение, как источник доказательств, имеют документы первичного учета: 1.

карта вызова скорой МП; 2.

медицинская карта стационарного больного; 3.

медицинская карта амбулаторного больного; 4.

история родов; 5.

история развития ребенка; 6.

лист регистрации переливания инфузионных средств; 7.

результаты дополнительных методов исследования, включая рентгеновские снимки; 8.

протоколы клинико-анатомических и поликлини- ко-анатомических конференций; 9.

документы ведомственного расследования.

справки МСЭК, -

выписки из журналов приемных отделений, -

свидетельства о смерти -

протоколы операции -

журналы гистологических исследований, УЗИ-ис- следований, фиброгастроскопии и др.

Медицинская документация позволяет проследить клинику, динамику заболевания, его симптомы и синдромы, сопутствующую патологию, установочные факторы (возраст, наследственность и др.), оказывающие влияние на результат лечения и тактику медицинских работников, этапы диагностического процесса и проведенные диагностические мероприятия, а также ход лечебного. Вместе с тем, не менее чем в половине случаев отмечаются дефекты заполнения медицинской документации.

Из наиболее часто встречаемых недостатков ведения медицинских документов являются следующие: 1)

небрежность в заполнении медицинских документов; 2)

стандартность фраз и нерегулярность ведения дневников; 3)

недостаточность описания клинической картины состояния больных и пострадавших;

184 4) отсутствие записей о согласии больного на оперативное лечение или проведение диагностической или лечебной процедуры; 5)

отсутствие записей результатов осмотров, небрежное ведение листов назначений.

В нередких случаях в медицинской документации имеются исправления, подчистки, замены отдельных листов, что свидетельствует о том, что она (документация) могла быть и была объектом преступных посягательств.

Детальное изучение амбулаторных карт, начиная с самого детства пациента, иногда позволяет выявить особенности в развитии организма потерпевшего, наличие либо врожденной патологии, либо предрасположенности к ней. Это, естественно, влияет на качество выводов по каждому конкретному делу.

Качество сбора доказательств зависит от многих факторов, в том числе от полноты наличия медицинской документации, правильности и объективности ее ведения, от качественности состава экспертных комиссий и др.

Как показывает практика, далеко не всегда изымаются все необходимые медицинские документы. По уголовному делу № 9159122, возбужденному 16.05.2002 г. по факту смерти в Красноярской краевой больнице М. установлено, что больной последовательно проходил лечение в трех стационарах. Однако только с двух боль- ниц были изъяты медицинские документы; не отражен порядок изъятия должностных инструкций на заведующего терапевтическим отделением и лечащего врача; не изъят и не приобщен к делу акт вскрытия трупа из краевой больницы; факт вскрытия не подтвержден документально. Не проводилась СМЭ, хотя о необходимости данной экспертизы указывалось в постановлении о продлении срока следствия от 12.07.2002 г.