ПРОБЛЕМЫ ДОПРОЦЕССУАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ПРОИСШЕСТВИЙ

Уголовные дела о преступлениях, связанных с нарушением медицинскими работниками своего профессионального долга, возбуждаются, как правило, по материалам проверок, проводимых в связи с заявлениями (жалобами) потерпевших или их родственников.

Для проверки данных, изложенных в заявлениях о преступлении, ч.1 ст. 144 УПК РФ предусмотрен трехсуточный срок. В исключительных случаях в соответствии с ч. 3 указанной статьи по ходатайству следователя (дознавателя) данный срок может быть продлен до 10 суток, а при необходимости проведения документальных проверок - до 30 суток. В последние годы во многих субъектах РФ получила широкое распространение практика назначения так называемых «экспертных исследований» по материалам доследственной проверки (чаще их называют судебно- медицинскими экспертизами, не придавая им, однако, статуса доказательства). Мотивация следователей при назначении таких исследований связана с недостаточной для них ясностью результатов служебных расследований, проводимых местными органами управления здравоохранения.

В методических указаниях от 17.11.1993 г. № 1523/0104 «Проведение судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с жалобами родственников на неправильную диагностику и лечение»58 рекомендуется после поступления жалобы от родственников пациента получить объяснения, истребовать медицинские документы, в том числе материалы ведомственного расследования, протокол клинико-анатомической конференции или лечебно-контрольной комиссии, если производился разбор данного случая, после чего получить по ним заключение специалистов, «однако не в форме экспертизы, назначение которой является следственным действием и не может проводиться без возбуждения уголовного дела, а в форме судебно-медицинского исследования по

медицинским документам». При этом следователь дол- 58 Авторы А.Ф. Кинле, И.Г. Вермель, Ю.Б. Горощеня совместно с Главным судебно-медицинским экспертом МЗ РСФСР В.О. Плак- синым, адресованные органам прокуратуры и судебно-медицинским экспертам. 144 жен представить в отдел сложных экспертиз Бюро СМЭ вместе с собранными материалами «сопроводительное отношение», в котором «просит» провести «экспертный анализ представленных документов в связи с фактами, изложенными в жалобе заявителя и указать, какие недостатки и упущения были допущены в лечебно-диагностическом процессе».

Об этом же говорит п. 26 Инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы в Российской Фе- дерации37: «В случаях, когда уголовное дело еще не возбуждено, однако имеется необходимость в проведении обследования или исследования в судебно-медицинском порядке, допускается судебно-медицинское обследование живого лица или судебно-медицинское исследование трупа и иных объектов на основании письменного отношения правоохранительных органов, учреждений здравоохранения, должностных лиц, а также заявлений граждан с целью выявления признаков, служащих основанием для возбуждения уголовного дела. В этих случаях результаты проведенного обследования или исследования оформляют Актом судебно-медицинского обследования или Актом судебно-медицинского исследования, причем судебно-медицинский эксперт не дает подписки о разъяснении ему процессуальных прав и обязанностей и об их ответственности».

Как видно, в данном пункте речь идет об одном эксперте. Однако реализация данных положений на практике привела к тому, что на этапе предварительной проверки проводится не только служебное расследование, но и экспертное исследование, которое, называясь чаще всего комиссионной судебно-медицинской экспертизой, в последующем не учитывается в числе доказательств, а после возбуждения уголовного дела следователи вновь назначают СМЭ, которая проводится теми же экспертами. Это приводит к необоснованному удлинению сроков предварительных проверок, вынесению многочисленных постановлений об их продлении, о повторных проверках, затем по надуманным основаниям выносятся постановления об отказе в возбуждении уголовного дела. В 87% изученных дел и материалов проверок постановления об отказе в возбуждении уголовного дела выносились два и более раз, которые часто обжаловались потерпевшими. Время, прошедшее с момента совершения преступления и его обнаружения, подачи заявления потерпевшими, до возбуждения уголовного дела, не превышало отведенный законом 10-дневный срок только в 4% случаев, одного месяца - в 8%. Не было редкостью, когда такой срок составлял несколько месяцев, год и более.

Двоякое толкование ст. 146 УПК РФ позволяет сегодня органам следствия выносить постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы до возбуждения уголов- ного дела. При этом в связи с отсутствием уголовного дела экспертам направляются так называемые «материалы проверки», «отказные материалы». При этом ставятся практически те же вопросы, которые будут поставлены при назначении СМЭ после возбуждения уголовного дела.

Такая практика направлена не на облегчение работы следственных органов для решения вопроса о наличии или отсутствия оснований для возбуждения уголовного дела, а на необоснованное удлинение сроков предварительных проверок и расследования.

Таким образом, создается иллюзия расследования при невозбужденном деле. Зачастую следователи, истребовав должностные инструкции на врачей, самостоятельно не проводят какой-либо оценки соответствия действий конкретных лиц положениям этих документов, полагаясь на мнение заинтересованных в деле лиц.

Между тем, время совершения преступления и другие обстоятельства его совершения стираются из памяти очевидцев, могут исчезнуть медицинские документы, а заинтересованные в деле лица имеют все больше возможностей противодействовать следствию. С учетом мнения опрошенных потерпевших приходим к выводу о том, что длительные предварительные проверки не способствуют установлению истины по делу, а разобраться с наличием или отсутствием признаков преступления можно в сроки, предусмотренные ст. 144 УПК РФ.

Следует отметить, что ведомственная управленческая процедура по оценке качества МП создавалась с целью стимулирующего воздействия на субъектов оказания МП. Согласно приказу МЗ РФ от 26 июля 2002 г. №238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности», пунктом 06 «прочие работы и услуги» за номером 025, поименованы работы и услуги по экспертизе (контроль) качества медицинской помощи. Данный вид деятельности подлежит лицензированию. В соответствии с приказом №363/77 ведомственный контроль качества проводится экспертным путем должностным лицом лечебно-профилактического учреждения, кли- нико-экспертными комиссиями, органами управления здравоохранением.

Приказами МЗ РФ от 08.04.1996 г. № 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи» и от 07.05.1998г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детскому населению» утверждены стандарты, позволяющие исполнителям медицинской помощи ориентироваться на регламентированный законом необходимый набор (стандарт) действий при заболеваниях (по 800 нозологическим формам). Контроль и надзор над оказанием услуг в сфере здравоохранения призвана осуществлять Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор).

В настоящее время существует ведомственный и вневедомственный контроль качества МП (медицинская экспертиза), а также комиссионная судебно-медицинская экспертиза по уголовным и гражданским делам, связанным с дефектами оказания МП.

Первые два являются медицинскими экспертизами несудебного характера.

В тех случаях, когда нарушения оказания МП повлекли смерть больного или иные тяжкие последствия, в обязательном порядке должно проводиться служебное расследование. Контроль проверки качества МП осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития38.

Вневедомственная экспертиза качества МП проводится субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения. К таким субъектам следует отнес- ти лицензионные и аккредитационные комиссии; страховые медицинские организации; территориальные фонды обязательного медицинского страхования; страхователи; исполнительные органы Фонда социального страхования РФ; профессиональные медицинские ассоциации; общества защиты прав потребителей, эксперты которых должны действовать в пределах своей компетенции.

Руководитель органа здравоохранения назначает в члены комиссии людей только из числа высококвалифицированных врачей-специалистов, которые после ознакомления с ЭКМП, проведенной ФОМСом, и всесторонне изучив подлинные медицинские документы, могут провести оценку организации оказанной МП и сопоставить эти данные (в случае летального исхода) с результатами патологоанатомического или судебно-медицинского исследования. Обязательному контролю подлежат, помимо случаев летального исхода, также случаи повторной госпитализации; жалобы пациентов на неудовлетворенность оказанием медицинской помощи (услуги).

В состав комиссии с учетом возможности назначения и производства в последующем комиссионной СМЭ не допускается включение руководителя (являющегося одновременно главным государственным судмедэкспертом региона) экспертного учреждения или его заместителя. При установлении медицинской комиссией упущений в профессиональной деятельности медицинс- ких работников, а именно, непринятия ими всех мер по своевременному и полному оказанию МП с учетом имеющихся в данных условиях возможностей (организация консультаций, консилиумов, привлечение более квалифицированных и опытных специалистов, проведение доступных методов исследования и других), что повлекло за собой несвоевременную и некачественную диагностику, неполный объем лечебных мероприятий, неправильную тактику и привело к причинению тяжкого вреда здоровью больного или его смерти, органы здравоохранения осуществляют необходимые организационные и профилактические мероприятия, привлекают медицинский персонал к дисциплинарной ответственности, а материалы проверки не позднее 3-х дней после ее завершения направляют в правоохранительные органы по месту нахождения медицинского учреждения, где допущены указанные нарушения.

Комиссии оформляют результаты своей работы в виде «Заключения», в описательной части которого кратко излагаются все этапы оказания МП, данные о течении заболевания, объеме лечебно-профилактической помощи, в том числе о консультациях, консилиумах, а в выводах отмечают соблюдение отраслевых стандартов объема МП, указывают выявленные недостатки и ошибки, причины и условия их возникновения, связь с

151

неблагоприятным исходом заболевания. При этом отмечается, какие положения действующих нормативных актов нарушены, кем, в чем выразились эти нарушения. Даются конкретные предложения по устранению выявленных недостатков. Заключение подписывают все члены комиссии.

Передаче в правоохранительные органы вместе с заключением подлежат подлинники медицинских документов (стационарные и амбулаторные карты больного, акт патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия, протоколы клинико-анатомических и клинических конференций, характеристики на привлекаемых к ответственности врачей с указанием возраста, стажа, квалификационной категории по специальности и др.), письменные объяснения медицинских работников, допустивших нарушения, а также ЭКМП, проводимая ФОМСом.

Срок проверки не должен превышать месяца со дня получения поручения. Ответственность за работу медицинской комиссии, надлежащее оформление материалов и своевременную передачу в прокуратуру или суд возлагается на руководство органа здравоохранения, образовавшего комиссию.

Следует отметить, что некачественные проверки серьезно затрудняют принятие решений по поводу оценки 152 выявленных нарушений и ответственности медицинских работников.

Как показало изучение практики, в большинстве случаев на этапе предварительных проверок допускалось значительное превышение сроков (до года и более вместо 1 месяца). Это было связано с тем, что следователи по указаниям прокуроров выносили постановления о назначении СМЭ, сроки проведения которой достигали 6 месяцев и более. После возбуждения уголовного дела вновь назначалась СМЭ, нередко тому же составу экспертной комиссии. А заключение предыдущей СМЭ расценивалось не более как повод к возбуждению уголовного дела. Считаем, что проведение СМЭ до возбуждения уголовного дела противоречит закону и ведет к необоснованному удлинению сроков производства по делу.

В значительной части изученного эмпирического материала в ходе предварительных проверок проводилось две комиссионных СМЭ, и после длительных сроков предварительных проверок выносились постановления об отказе в возбуждении уголовного дела без надлежащей мотивировки принятого решения, что не удовлетворяло потерпевших. Так, в выводах повторной СМЭ, назначенной в ходе дополнительной проверки по факту метворождения К., установлены многочисленные дефекты МП. Однако спустя год и три месяца после

153 обращения потерпевших в прокуратуру было вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела без надлежащего обоснования принятого решения. После этого потерпевшие обратились в суд в порядке гражданского судопроизводства, где их исковые требования были частично удовлетворены. Было вынесено определение о мировом соглашении, где указано, что стороны отказываются от исковых требований в полном объеме, а МУЗ «Каргасокская ЦРБ» обязуется выплатить равными платежами в течение трех месяцев денежную компенсацию морального вреда в сумме 50 000 рублей.

Таким образом, возможные пути развития конфликта между пациентом (его представителем) и лечеб-

ЗАЯВЛЕНИЕ СУД гражд судопр-во уголови. судопр-во Отказ в возбуждении уг-го дела

Прекращение уг-го дела

ПРОКУРАТУРА

Уголовное дело

экспертное исслед-е

материал

экспертиза

У Рис. 2. Схема развития конфликта между пациентом (его представителем) и лечебным учреждением ным учреждением могут быть представлены в виде следующей схемы (Рис. 2).

Долгим и тернистым видится путь пострадавших пациентов к справедливости. Далеко не все выдерживают его, останавливаясь на этапе предварительной проверки. Не случайно этот путь назван в одной из публикаций СМИ «хождением по мукам»39. А с учетом «разбросанности» подследственности статей в УК РФ с рассматриваемым субъектом, влекущей передачу дел из одного органа расследования в другой, еще больше стрелок в данной схеме можно сделать с направлением «вперед-назад».