<<
>>

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Здравоохранение есть система социальных, экономических и медицинских мероприятий, целью которых является сохранение и повышение уровня здоровья каждого отдельного человека и населения страны в целом. Характер и содержание его на различных этапах общественного развития определяется не только способом производства и степенью развития производительных сил, но и уровнем развития науки и техники в целом и медицинской науки, в частности; степень выполнения здравоохранительных функций по охране здоровья населения зависит от его материально-технической базы, наличия квалифицированных медицинских кадров, развития медицины, науки и внедрения их достижений в практику здравоохранения.

Законом РФ «О медицинской деятельности в Российской Федерации» установлены принципы организации медицинской деятельности (правовое регулирование, корпоративное самоуправление, самостоятельное хозяйственное ведение, целевое дотирование и грандо- вая поддержка государством), а также правовой статус

медицинского работника как имеющего надлежащее 18 специальное медицинское или фармацевтическое образование и осуществляющего соответствующую профессиональную медицинскую или фармацевтическую деятельность. Медицинская помощь (МП) представляет собой разновидность медицинской деятельности.

К такому выводу приводит толкование п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности: «Медицинская деятельность включает выполнение медицинских работ и услуг по оказанию доврачебной, скорой и неотложной, амбулаторно-поликлинической, санаторно-курортной, стационарной (в том числе дорогостоящей специализированной) МП по соответствующим медицинским специальностям, включая проведение профилактических медицинских, диагностических и лечебных мероприятий и медицинских экспертиз, применение методов традиционной медицины, а также заготовку органов и тканей в медицинских целях»11. Данная формулировка представляется неудачной, поскольку позволяет отнести такие виды медицинской деятельности, как проведение медицинских экспертиз и заготовку органов и тканей к видам МП, а также не позволяет разграничить понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Кроме того, деятельность по оказанию МП представлена разно- видностью медицинских работ и услуг, но термин «медицинские работы» представляется лишним, в других нормативных актах он не упоминается.

Как же соотносятся понятия «МП» и «медицинская услуга»? В ч. 1 ст. 1 "Основ..." медицинскими признаются услуги, направленные «на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему МП в случае утраты здоровья». Буквальное толкование данной нормы приводит к выводу о совпадении данных понятий по цели деятельности - улучшение или сохранение здоровья, спасение жизни. В.А. Белов, выделяя критерии отнесения услуг к медицинским, правильно отметил, что определяющим является не цель, а содержание.

Согласимся с рассуждениями указанного автора: «...относить ли к числу медицинских услуги, оказываемые вне связи с заболеванием, травмой? Например, обращение в клинику с целью удлинить коротковатые ноги; услуги стоматологов по полной замене «родных» (причем здоровых) зубов искусственными; услуги косметических салонов и иных учреждений, осуществляющих «подтяжку» кожи и другие операции, к которым прибегают ради совершенствования собственной внешности; услуги специалистов в области татуировки и пирсинга 20 и т.д.

Что является критерием отнесения услуг к числу медицинских - цель их оказания (поправка здоровья) или содержание (направленное нарушение целостности человеческого организма или иное вмешательство в биологические процессы его функционирования)?

Но правильно ли ограничиться выяснением буквального смысла нормы? Ведь согласно этой трактовке любая услуга пациенту, выходящая за пределы мер, безусловно и минимально необходимых для поправки поврежденного здоровья конкретного лица, уже не будет медицинской. Безусловно, не попадут в число медицинских услуги, само обращение за которыми объясняется исключительно «прихотью» пациента - желанием иметь длинные ноги, «римский» нос, безупречные зубы, молодое тело и т.п. А если подобные услуги не признавать медицинскими, значит, их смогут оказывать лица, не имеющие соответствующей квалификации, организации, не получившие лицензии. Иными словами, последствия указанного подхода явно противоречат намерению законодателя. Это свидетельствует о том, что буквальное толкование указанной нормы Основ является неверным. Услуги надо относить к медицинским, ориентируясь не на цель их оказания, а на их содержание»12.

Рис. 1. Виды медицинской деятельности

С другой стороны, предоставление медицинской

услуги, направленной только на улучшение внешнего облика, будет способствовать улучшению психического здоровья и социального благополучия пациента и подразумевать в его целях лишь «прихоть» едва ли правильно. Безусловно, грань между медицинской помощью и услугой более тонкая, что объясняется емкостью понятия «здоровье».

Резюмируя изложенное, обозначим четыре вида медицинской деятельности в следующей схеме (рис.1).

К первому из представленных видов медицинской деятельности - «МП» - следует отнести комплекс медицинских мероприятий, направленных на спасение жизни, улучшение или сохранение здоровья, т.е. оказываемых в связи с заболеванием или травмой. Именно эта цель и объединяет данные понятия «МП» и «медицинские услуги».

В процессе оказания МП непосредственное воздействие на пациента осуществляется с помощью

- 2003. - № 11. соответствующих медицинских средств и способов, которые в определенных комбинациях, объединенные единой целевой направленностью воздействия на организм пациента, образуют законченную систему действий, именуемую медицинскими мероприятиями. Они подразделяются на три группы: манипуляции, процедуры и вмешательства.

Манипуляция - это выполнение определенных действий путем воздействия рук на какую-либо часть тела человека с целью достижения лечебного эффекта или получения диагностических данных (например, пальпация, массаж и т.д.).

Процедуры - включают в себя большую группу медицинских мероприятий, которые, как правило, выполняются средним медицинским персоналом. Это сеансы физиотерапии, уход за телом, а также способы введения лекарственных средств.

Вмешательство - медицинское воздействие, выражающееся в непосредственном проникновении во внутренние органы больного. Наиболее распространенное вмешательство - хирургическое, которое, как правило, сопровождается обширным поражением тканей организма. В настоящее время проводится много операций, осуществляе- мых с минимальным повреждением тканей, например, коронарная ангиопластика, чрескожная холангиогра- фия (определение места закупорки желчных протоков), чрескожная нефролитотомия (удаление камня из почек). Практически любое медицинское мероприятие имеет высокий риск неблагоприятного исхода, если исполнители не проявят максимальное внимание и предельную осторожность.

Результаты лечения зависят от того, насколько профессионально и ответственно был выполнен весь технологический цикл медицинского мероприятия, включающий стадии:

а) подготовительную, состоящую в обеспечении медицинского мероприятия необходимыми материально- техническими условиями и медицинскими средствами, а также в проведении соответствующего медицинским правилам обязательного обследования и лечения больного;

б) исполнительскую, связанную с непосредственным воздействием на организм человека строго в соответствии с требованиями медицинского технологического стандарта;

в) заключительную, направленную на завершение и проверку качества и результата выполненного мероприятия (так, после проведения операции врач обязан провести ревизию внутренних органов, чтобы убедиться, не 24 поврежден ли какой-либо из них, не остался ли в брюшной полости инородный предмет и т.д.).

Врачебный процесс оказания МП включает 3 стадии: диагностирование, лечение, преемственность.

Диагностирование - это установление состояния здоровья пациента, определение болезни или травмы на основании специальных исследований, постановка диагноза.

В эту стадию входит: сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторные исследования, инструментальные исследования, консультации специалистов, оценка симптомов, постановка предварительного диагноза, дифференциальная диагностика, постановка клинического диагноза.

Лечение - это воздействие на организм пациента с помощью медицинских мероприятий и средств с целью восстановления здоровья и принятия мер к прекращению болезни. Существует несколько видов лечения: консервативное (терапевтическое), радикальное (хирургическое), суггестивное (путем внушения), физиотерапевтическое, комбинированное.

На этой стадии выделяются этапы: выбор тактики и методики лечения, наблюдение и контроль за результативностью лечения, реабилитация, профилактика.

Преемственность - это принятие решения о дальнейшем оказании пациенту необходимой МП. Включает этапы: выбор места и времени осуществления МП, воз-

25

можно и выбор способа транспортировки к месту оказания последующей МП.

Легальное определение качества оказания МП дано в приказе Министерства здравоохранения РФ, ФФОМС от 24.10.1996 г.: «Качество МП - это выполнение профессиональных медицинских стандартов и соответствие оказанной МП ожиданиям пациента, современному уровню медицинской науки и технологии»19.

Для определения понятия «качество МП» использованы рекомендации экспертов ВОЗ (1983), содержащие четыре компонента, характеризующих МП надлежащего качества: 1) максимальное выполнение профессиональных функций, 2) оптимальное использование ресурсов, 3) минимальный риск для пациента и 4) максимальная удовлетворенность пациента результатом оказанной ему МП.

Кроме того, в литературе широко используется синоним данного понятия - «адекватное оказание МП».

Анализ признаков, включающихся в определение адекватного оказания МП, позволяет полно и всесторонне оценить действия медицинских работников, выявить как объективные, так и субъективные причины, побудившие медиков к принятию и реализации тех или иных

решений, установить причинно-следственную связь, дать 19 О совершенствовании качества оказания медицинской помощи населению Российской Федерации: Приказ Министерства здравоохранения РФ, ФФОМС от 24.10.1996 г. №363/77 // Здравоохранение. - 1997. - № 1. 26 правовую оценку исследуемому врачебному процессу, осуществленного в интересах конкретного пациента.

Адекватное оказание МП может иметь как положительный, так и отрицательный результат, неблагоприятный исход, обусловленный независящими от врача обстоятельствами, например, нежелательными действиями пациента, или его родных, экстремальной ситуацией оказания МП и т.д. Такое событие оценивается как несчастный случай и в соответствии ст. 28 УК РФ может быть признано совершенным невинно.

Справедливости ради, необходимо отметить, что неадекватное оказание МП иногда может иметь благоприятный исход, что является счастливой случайностью.

Своевременность оказания МП предполагает: 1)

принятие без промедления решения об оказании МП больному, роженице, пострадавшему; 2)

незамедлительное начало врачебного процесса в интересах конкретного пациента, нуждающегося в неотложных медицинских мероприятиях; 3)

динамическое осуществление врачебного процесса в соответствии с требованиями медицинских технологий, стандартов, правил оказания МП; 4)

принятие аргументированных решений о времени выполнения планируемых медицинских мероприятий.

Достаточность оказания МП оценивается объемом и видом выполненных медицинских мероприятий, необ-

27 ходимых для получения объективных данных, позволяющих обоснованно поставить диагноз основного заболевания, принять аргументированное решение о тактике и методике лечения, о преемственности пациента.

Если врач поставил необоснованный диагноз, потому что не собрал полный анамнез пациента, внимательно не осмотрел его, не использовал все необходимые в данном случае методы обследования, то эти действия будут являться непосредственным результатом небрежного и невнимательного отношения к своим профессиональным обязанностям.

Обоснованное оказание МП предполагает выбор методики и тактики лечения, основанного на анализе всей совокупности данных, полученных в ходе врачебного процесса в результате осуществления диагностических исследований, наблюдений больного, постоянного контроля за действенностью проводимого лечения, своевременной подуманной оценкой результатов диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий и т.д.

Безопасность МП предполагает оказание пациенту помощи безопасным способом. Недопустим необоснованный риск причинения вреда здоровью или жизни.

Постоянной составляющей безопасности врачебного процесса является повышенная внимательность и предельная предусмотрительность.

Если планируемое медицинское мероприятие может повлечь причинение вреда пациенту вплоть до смерти, пациент должен быть об этом заранее предупрежден и дать на его выполнение согласие, которое оформляется согласно со ст. 33 Основ; несогласие оформляется с соответствии с требованиями ст. 34 Основ.

Оптимальность оказания МП предполагает максимальное использование ресурсов медицины, которыми располагал медицинский работник при оказании пациенту МП.

Результативность оказания МП заключается в достижении максимально возможного результата: спасение жизни, сохранения здоровья, избавления от страданий, улучшения общего самочувствия (качества жизни) и т.д.

Оценка качества МП - это управленческая процедура однозначного определения ее социальной приемлемости или неприемлемости, в результате которой оказывается стимулирующее воздействие на субъекты оказания МП. Контроль за качеством оказания МП регламентируется соответствующими нормативными документами. Это, в первую очередь, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», «Закон о медицинском страховании в РФ» и принимаемые в соответствии с ними другие законодательные акты РФ и субъектов РФ; ведомственные нормативно-правовые акты Минздравсоцразвития РФ, клинические рекомендации по стандартам МП, а также документы, принимаемые фондами ОМС. В соответствии с ними существует ведомственный и вневедомственный контроль за качеством оказания медицинской помощи.

В современной юриспруденции и медицине для обозначения ненадлежащего качества оказания МП используются понятия: врачебная (медицинская) ошибка, дефект оказания МП, ятрогения, случай.

Более всего разночтений наблюдается при обращении к вопросу о сущности врачебной ошибки. И.В. Давыдовский предлагал считать ею только добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее методов или происходящее в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества13. Сходные суждения находим у Ф.Ю. Бердичевского: «На практике врачебную ошибку нередко смешивают с небрежностью или халатностью, однако разные проявления небрежности и ее последствий заставляют в одних случаях признать небрежность проступком, а в других — преступлением»14.

К настоящему времени в медицине существует более 65 определений понятия «врачебная ошибка» и еще больше противоречивых суждений, что наблюдается при обращении к энциклопедическим источникам.

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков»15.

В современном издании большого медицинского энциклопедического словаря только начало определения совпадает по смыслу с вышеизложенным: «Врачебная ошибка - это действия врача, имеющего ошибочное суждение в момент исполнения им профессиональных обязанностей, повлекшие негативные последствия для здоровья или жизни пациента. Врачебная ошибка влечет за собой административную или уголовную ответственность»16. Таким образом, если традиционный подход к понятию «врачебная ошибка» основывался на невиновном причинении вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обязанностям, то в последние годы исследуемая дефиниция существенно переосмыслена. Сущность этого переосмысления за- ключается в том, что уже не сочетаются добросовестное отношение к своим обязанностям и негативные последствия для здоровья или жизни. Иными словами, в новом подходе видна попытка увязать понятия «врачебная ошибка» и «вред здоровью».

Однако такой подход приводит к смешению понятий «врачебная ошибка» и «ятрогения». К аналогичному выводу относительно природы врачебных ошибок на основе анализа различных точек зрения пришли Ю.Д.Сергеев и С.В. Ерофеев: «Ятрогения - это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий»24.

Выход из данного тупика предложили А.А. Мохова, И.Н. Мохова и другие авторы, по мнению которых целесообразно вести речь о врачебной или медицинской ошибке как о родовом понятии, поскольку оно сложилось исторически и связано с врачеванием как видом деятельности, в отличие от ятрогении как более неоднозначного понятия25.

На наш взгляд, понятие «ятрогения» также имеет исторические корни и более определенное значение, чем

«врачебная ошибка». Оно было введено немецким пси- 24

Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология - актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. - 1998. - № 1. - С. 5. 25

Мохов А.А., Мохова И.Н. Еще раз о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене // Эксперт-криминалист. - 2005. - № 0. - С. 31.

32

хиатром О. Бумке в 1925 году и первоначально означало причинение вреда пациенту неосторожным, непродуманным, бестактным словом врача (греч. iatros - врач и genes - происхождение). Заслуга в развитии данного понятия на Западе принадлежит П. Бару, а в России - Р.А. Лурия, которые также считали ятрогению психогенным заболеванием, основой которого является слово, неосторожно брошенное пациенту и повлекшее за собой тяжелые переживания, принимающие иногда характер соматического заболевания. Со временем ятрогении переросли «узко-психиатрическое понимание» и стали рассматриваться как нежелательные последствия, возникшие при оказании МП любого профиля (П.Ф. Кали- тиевский, И.А. Кассирский, Е.М. Тареев и др.).

В 1995 году ВОЗ возвела ятрогении в ранг основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических мероприятий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти. В связи с этим в международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра ятро- гении представлены как самостоятельные патологические процессы.

Наряду с этим в последние годы появился термин

«ятрофизиогения» (iatrophysiogenia; греч. iatros - врач

+ physis природа + genesis - происхождение) - неблаго-

33

приятное влияние на больного проведения лечебных и диагностических процедур26.

В противовес термину «врачебная (медицинская) ошибка» все большее распространение получает термин «дефект МП», под которым большинством авторов понимается некачественное осуществление диагностики, лечения больного, организации МП, которые привели или могли привести к отрицательным последствиям в состоянии здоровья больного.

В качестве синонима данного понятия в литературе встречаются и другие термины: «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий», «дефектная работа медиков», «надлежащая и ненадлежащая работа врачей».

По мнению И.В. Тимофеева и О.В. Леонтьева, «медицинская ошибка» по юридическому смыслу близка к понятию «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий»27.

В качестве основного критерия ненадлежащего оказания МП выдвигается либо несоблюдение требований медицинской науки и нарушение требований деонтологии, либо нарушение норм медицинской этики и медицинского права, утвержденные официальными инструкциями и правилами Министерства здравоохранения. 26

Горбач И.Н. Медико-терминологический словарь / И.Н. Горбач. - М.: АСТ; Мн.: Харвест, 2005. - С. 172. 27

Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. - СПб., 2002. - С. 46.

34

В современной медицине дефект оказания МП понимается как ненадлежащее качество оказания МП, т.е. некачественное осуществление диагностики, лечения больного, организации МП, которые привели или могли привести к отрицательным последствиям в состоянии здоровья больного.

Дефекты являются нарушениями требований медицинских технологических стандартов и в то же время фактическими доказательствами этих нарушений. Тщательное изучение обстоятельств, связанных с возникновением дефектов МП и развитием ятрогении, является необходимым условием успешного расследования.

В литературе предложены различные классификации дефектов в деятельности медицинских работников. Так, В. Гуляев и соавт. предлагают выделять такие группы дефектов оказания МП по сфере: 1)

дефекты организации (диспансеризации, сани- тарно - гигиенических и противоэпидемических мероприятий, транспортировки и госпитализации и др.); 2)

дефекты диагностики (нераспознанное основное заболевание, поздняя диагностика и др.); 3)

дефекты лечения (хирургического, терапевтического, анестезии и др.); 4)

прочие дефекты.

И.Ф. Огарков предложил классифицировать дефек-

35

ты в деятельности медицинских работников на: 1.

Умышленные преступления медицинских работников; 2.

Неосторожные преступления медицинских работников; 3.

Врачебные ошибки; 4.

Несчастные случаи.

Другая классификация предполагает деление дефектов МП на повреждения, отравления, заражения, нарушения восприятия.

Повреждение представляет собой нарушение целостности отдельных функций организма или определенного органа. По характеру воздействия и механизму повреждения оно может быть:

а) механическим (порез, перелом, разрыв, ушиб);

б) физическим (термический, электрический или лучевой ожог);

в) химическим (ожог);

г) психологическим (травматический невроз, невроз возникший в результате эмоционального болезненного и вредного сообщения или события).

Отравление - это вредное воздействие на организм человека, возникающее при передозировке лекарств или длительного лечения ими, введении противопоказанных, сильнодействующих или токсических препаратов. Механизм отравления заключается в полном разрушении клетки или жизненно важно структуры. Например, от- 36 равление ацетилсалициловой кислотой возникает в результате передозировки аспирина или каких-либо других соединений, в состав которых входит салициловая кислота. В тяжелых случаях отравления развивается делирий (острое нарушение психики). Это осложнение по степени тяжести относится к тяжкому вреду здоровья.

Врач перед назначением лечения обязан ознакомиться с информацией, содержащейся в справочниках и инструкциях о фармакологических действиях и возможных побочных эффектах выписываемых и применяемых им лекарственных средств. Учитывать такие показатели, как: состав и форму выпуска, фармакологическое действие, фармакокинетические параметры, показания к применению и режимы дозирования для различных возрастных групп, побочные действия и эффекты, противопоказания, симптомы передозировки и тактику их купирования, взаимодействие и особые указания по применению. Справочники и инструкции содержат все эти сведения, и врач обязан с ними ознакомиться перед назначением лечения.

Заражение как дефект оказания МП - это внесение в организм человека инфекционных возбудителей в результате нарушения правил асептики и антисептики при выполнении медицинских мероприятий. Клиническая и морфологическая картина этих нарушений определяется

37

поступившими в организм болезнетворными организмами (бактериями, грибками, простейшими и вирусами). Инфекции, вызывающие различные воспалительные процессы, наблюдаются у 35-45 % пациентов. Особенно велик их удельный вес и риск заражения в структуре хирургических болезней и у больных хирургических отделений больниц.

Нарушение восприятия как дефект МП заключается в подавлении корковых функций головного мозга. Психологи рассматривают восприятие как форму психического отражения объектов окружающей действительности, воздействующих на органы чувств, в результате чего в сознании человека создаются субъективные психологические образы. Система «восприятие - сознание» находится на периферии психического аппарата и принимает информацию одновременно из внешнего и внутреннего мира.

Нарушение восприятия может быть следствием ненадлежащего психического воздействия врача на больного в результате информационного, гипнотического, психологического воздействия.

Внушаемость больных зависит от особенностей высшей нервной деятельности, например, она повышена у людей эмоционально неустойчивых, очень впечатлительных или ослабленных, переутомленных. Негативное 38 информационное воздействие врача на пациента может вызвать у последнего расстройство здоровья. Например, в результате необоснованно поставленного диагноза «внушенных болезней» у таких пациентов могут развиваться действительные функциональные расстройства предположительно больного органа и даже развиться функциональные расстройства. Это разновидность психогенных заболеваний, которые характеризуются убеждением человека в наличии у него заболевания (псевдоболезни), которого у него нет.

Вследствие допущенного дефекта МП возникает ятрогения. По степени выраженности различают: ятро- генный симптом, ятрогенный синдром, ятрогенное заболевание, ятрогенная болезнь отдаленного периода.

Ятрогенним симптомом является отдаленный симптом, сигнализирующий о защитной реакции организма на медицинское воздействие (например, припухлость, краснота, изменения в диагностических исследованиях). Такой симптом может возникнуть в любой момент врачебного процесса, может и не отразиться на динамике течения основного заболевания. Если врач, обнаружив его, не отреагирует адекватно, а именно не устранит причину его воздействия и не скорректирует лечение, то его дальнейшее развитие может повлечь проявление других симптомов и перерасти в более тяжелую форму ятрогений.

39 Ятрогенное осложнение (синдром) - совокупность взаимосвязанных симптомов, обусловленных действиями по оказанию МП больному и могущих отрицательно повлиять на его самочувствие, причинить вред здоровью, повлечь летальный исход.

Осложнения могут проявиться в момент оказания МП на любом этапе проводимого лечения или обследования, возникнуть в момент проведения медицинского мероприятия или непосредственно после него. Ятроген- ные осложнения усугубляют процесс развития основного заболевания, повышают риск ухудшения общего состояния больного, причиняют вред здоровью или приводят к смерти пациента.

Ятрогенное заболевание - новое патологическое состояние, являющееся нежелательным последствием лечения или диагностики. Оно имеет все черты основного заболевания, может существенным образом ухудшить самочувствие пациента, содержит опасность для его жизни и здоровья.

Ятрогенная болезнь отдаленного периода - это ятро- генное заболевание, развивающееся по истечении какого-то времени после оказания МП как неблагоприятное последствие ранее выполненных профилактических, диагностических, лечебных мероприятий. Все ятрогении взаимосвязаны: ятрогенный симптом, если его не ликвидировать, может вызвать другие симптомы, их совокупность (синдром) и, как осложнение, развиваясь далее, может приобрести свойства болезни.

В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к регистрации и измерению данных о «медицинских происшествиях», нежелательных исходах в медицине, что имеет практическое применение для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. При этом только в судебно-медицинской экспертизе может быть получен основной объем однородной информации, необходимый для юристов и организаторов здравоохранения. Потому для снятия противоречий в понятийно- терминологическом аппарате неблагоприятных исходах медицинской помощи предложено использовать модели. И «дефект медицинской помощи», и «ятрогения» рассматриваются как схемы, созданные для анализа неблагоприятных исходов и разработки мероприятий по их устранению. В зависимости от цели и задач врач может пользоваться любой из имеющихся моделей или их со- вокупностью17.

Выделяются неблагоприятные исходы медицинской помощи как предмет судебно-медицинской экспертизы с признаками ятрогении и без таковых. Признаки ятрогении включают - наличие вреда здоровью, возникновение вреда при исполнении профессиональных или служебных обязанностей медицинским персоналом, причиненный вред находится в прямой связи с действиями ввиду нарушения медицинских стандартов и нормативных актов. Юридически значимой для наступления ответственности является только прямая связь. Для дифференцировки прямой связи практическое значение имеют следующие критерии: объективные факторы ненадлежащего оказания МП и неблагоприятного исхода; субъективные препятствия оказания МП со стороны больного; степень соблюдения общепринятых медицинских правил и рекомендаций; степень соблюдения соответствующих нормативных актов; сопоставление результатов ОМП в разных ЛПУ

Нарушения, допущенные медицинскими работниками при оказании медицинской помощи можно систематизировать по четырем ятрогенным сферам: тактико- диагностической; лечебной; информационно-деонтоло- гической; организационной.

При экспертной оценке П.О. Ромодановским и со- авт. (2007) выявлено преобладание следующих видов ненадлежащей медицинской помощи: неправильное - на этапе профилактики и реабилитации; несвоевременное - при диагностике; неправильное и недостаточное - в процессе лечения. Исследование объективных факторов, 42 влияющих на неблагоприятный исход позволило выделить наиболее значимые: редкость заболевания, атипич- ность течения болезни, естественный патоморфоз, сочетание или конкуренция нозологических форм, тяжелое состояние больного, кратковременность пребывания в ЛПУ, отсутствие условий оказания помощи в ЛПУ тяжесть заболевания, аллергические реакции, избыточный вес, хронические инфекции. Для объективной и всесторонней оценки обстоятельств медицинского происшествия существенное значение должна иметь связь между допускаемыми дефектами медицинской помощи и особенностями поведения больных. Следует отметить наиболее характерные изменения особенностей поведения больного, именуемых субъективными препятствиями со стороны больного для ненадлежащего оказания медицинской помощи: часто встречающиеся - аггравация и симуляция, поиск «лучшего» врача, грубая неосторожность пациента, асоциальное поведение; редко встречающиеся - требования вмешательства без показаний, нарушение режима, самолечение, нарушение правил пользования медицинской услугой29.

Анализ неблагоприятных исходов в медицинских учреждениях проводиться ЛКК (лечебно-контрольные комис- 29 Ромодановский, П.О. Значение исследования нежелательных исходов в медицине / П.О.Ромодановский и [др.]. - Актуальные вопросы судебной и клинической медицины// Ханты-Мансийск, 2007. - Выпуск 9.

сии), на КИЛИ (комиссии по изучению летальных исходов), на КЭК (клинико-экспертные комиссии) и на клинико-ана- томических (патологоанатомических) конференциях.

Под случаем ("несчастным случаем") в медицинской практике следует понимать неблагоприятный исход лечения, явившийся результатом неблагоприятного стечения обстоятельств, которые невозможно было предвидеть и предупредить при добросовестном отношении медицинского работника к своим обязанностям.

Несчастные случаи, наступающие помимо воли и сознания людей (при отсутствии вины), происходят во многих сферах деятельности: на строительстве, транспорте и др. Общество допускает деятельность, сопровождающуюся минимальным риском возникновения неблагоприятных последствий. Однако врачи в своей деятельности обязаны принимать все возможные меры для предотвращения несчастных случаев. "Несчастные случаи" в медицинской практике подвергаются анализу на врачебных конференциях. При этом персонал не несет за них ответственности. Однако нередко в процессе тщательного врачебного анализа могут быть выявлены какие-либо недостатки (упущения) в диагностике, лечении, в выполнении должностных обязанностей, которые имели место, но не связаны (или связаны косвенно) с наступлением несчастного случая. Данные упущения по 44 усмотрению администрации могут быть подвергнуты дисциплинарной ответственности.

С учетом элементов объективной стороны материальных составов преступлений, дефект МП как проявление специфического факта нарушения уголовно-правовой нормы, влечет неблагоприятные исходы в виде вреда здоровью определенной тяжести или смерти пациента (потерпевшего) и ответственность, о чем пойдет речь в следующих разделах работы.

<< | >>
Источник: Витер В.И.. Экспертная и юридическая оценка неблагоприятных исходов при расследовании профессиональных правонарушений медицинских работников / В.И. Витер, А.Р. Поздеев, И.В. Гецманова; под ред. Г.А.Пашиняна. - Ижевск. — 380 с. 2007

Еще по теме НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ:

  1. 4. Судебно-медицинская экспертиза при нарушении профессиональной деятельности медицинских работников
  2. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И МЕДИЦИНСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ
  3. Общие принципы организации медицинской помощи больным ИMпST
  4. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ
  5. Оказание первой медицинской помощи пострадавшим при автодорожных происшествиях
  6. 1.3 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ
  7. КРАТКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЖОГОВ И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ
  8. МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКО- ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ В ПРЕДСТАВЛЕНИЯХ СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ УДМУРТИИ (порезультатам анкетирования)
  9. ТАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ РАССЛЕДОВАНИЯ И ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ПОДЛЕЖАЩИЕ УСТАНОВЛЕНИЮ ПО УГОЛОВНЫМ ДЕЛАМ, СВЯЗАННЫМ С ДЕФЕКТАМИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
  10. Раздел 5 ^^ЕДИЦИНСКАЯХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЙ, ТРЕБУЮЩИХ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, И МЕТОДЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕАИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
  11. КРАТКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
  12. ЭЛЕКТРОТРАВМА И ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМАХ
  13. КРАТКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАН И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНАХ Виды ран и их характеристика
  14. I. Общая медицинская экология.
  15. Патопсихология и медицинская психология
  16. Средства медицинской защиты
  17. 2. Особенности медицинской эстетики
  18. ДОПРОС МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
- Авторское право - Адвокатура России - Адвокатура Украины - Административное право России и зарубежных стран - Административное право Украины - Административный процесс - Арбитражный процесс - Бюджетная система - Вексельное право - Гражданский процесс - Гражданское право - Гражданское право России - Договорное право - Жилищное право - Земельное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Лесное право - Международное право (шпаргалки) - Международное публичное право - Международное частное право - Нотариат - Оперативно-розыскная деятельность - Правовая охрана животного мира (контрольные) - Правоведение - Правоохранительные органы - Предпринимательское право - Прокурорский надзор в России - Прокурорский надзор в Украине - Семейное право - Судебная бухгалтерия Украины - Судебная психиатрия - Судебная экспертиза - Теория государства и права - Транспортное право - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право России - Уголовное право Украины - Уголовный процесс - Финансовое право - Хозяйственное право Украины - Экологическое право (курсовые) - Экологическое право (лекции) - Экономические преступления - Юридические лица -