ТБА

Первичная ТБА
ТБА — эффективный метод восстановления кровотока по окклюзированной КА при ИMпST. Если реперфузионная терапия начинается с нее, такая ТБА называется первичной. Первичная ТБА при ИMпST имеет ряд преимуществ перед ТЛТ Она обеспечивает более частое (до 90-95%) и более полное, чем ТЛТ, восстановление кровотока по окклюзированной КА.

При этом одновременно решается проблема остаточного стеноза, во многом — ретромбоза, резидуальной ишемии миокарда и их последствий. При ТБА существенно реже наблюдается геморрагический инсульт. Наконец, ТБА может быть использована во многих случаях, когда имеются противопоказания к ТЛТ. Как следствие, первичная ТБА в опытных руках (не менее 200 случаев ТБА в лаборатории в год, из которых 35-40 первичные ТБА, личный опыт оператора — не менее 75 процедур в год) дает достоверно лучший результат, чем ТЛТ. Особенно очевидны преимущества первичной ТБА в случаях осложненного течения ИMпST (например, на фоне острой СН), а также в тех случаях, когда ре- перфузионная терапия начинается с существенной задержкой после начала заболевания (позже 3 ч). Первичная ТБА — метод выбора в диагностически сомнительных случаях. Существенный минус ТБА методическая сложность, требующая дорогос
тоящего оборудования, а также бригады опытных операторов. Такое лечение невозможно на догоспитальном этапе.
Оптимальный результат достигается, если от первого контакта с медицинским работником до начала ТБА (первого раздувания баллона в КА!) проходит не более 90 мин.
В случаях, когда больной поступает в первые 3 ч неосложненного ИMпST, но первое раздувание баллона в КА может быть осуществлено более чем на 60 мин позже начала ТЛТ, предпочтение следует отдать ТЛТ.
Как и ТЛТ, проведение первичной ТБА показано в первые 12 ч заболевания. Однако попытка лечения с ее помощью считается оправданной и позже, если заболевание осложняется шоком, развившимся в течение 36 ч от начала ИМ и если ТБА может быть начата не позднее 18 ч от появления симптомов шока. В ряде случаев при сохраняющейся ишемии миокарда, остром застое в малом круге кровообращения, электрической нестабильности оправдана попытка ТБА и позже 12 ч от начала заболевания (до 24 ч). Первичная ТБА у больных стяжелымиосложнениями ИMпST(карди-огенный шок, отек легких, электрическая нестабильность) более успешна, если проводится на фоне вспомогательного кровообращения (например, внутриа- ортальной баллонной контр пульсации).
Большинство специалистов в 70-95% первичную ТБА дополняют стентированием сосудов. При выборе стента, выделяющего антипролиферативные лекарства, или обычных («не покрытых») металлических стентов следует руководствоваться общими рекомендациями. Проблема поздних тромбозов при использовании стентов, выделяющих антипролиферативные лекарства, пока не нашла окончательного разрешения. В случаях, когда на протяжении ближайшего года больной не сможет принимать сочетание АСК и клопидогрела, такой тип стентов использовать нежелательно.
Антитромботическая терапия
при первичной ТБА
Сопутствующая антитромботическая терапия важный элемент оптимизации результатов ТБА при ИMпST. Она заключается в использовании комбинации антиагрегантов и антикоагулянтов. Как правило, АСК больной получает раньше того, как будет принято решение о проведении первичной ТБА и к ее началу (или началу диагностической КАГ) действие АСК реализуется в полную меру. Дозировки препарата при этом такие же, как при ИMпST вообще. К сожалению, действие кло- пидогрела — другого необходимого компонента антиагрегантной терапии при ТБА — развивается медленнее. Чтобы ускорить развитие его эф-
*Если для определения ABC используется прибор Hemochor.
фекта, рекомендуется использовать нагрузочную дозу, которая должна составлять минимум 300 мг. Есть указания, что доза 600 мг обеспечивает более раннее начало действия, чем 300 мг. Учитывая, что тиенопиридиновые производные, в частности, клопи-догрел рекомендуются для лечения больных ИMпST, получающих любой вариант репер- фузионной терапии или не получающих ее вообще, целесообразно давать его всем больным, не имеющим противопоказаний к этой терапии, вместе с АСК еще на догоспитальном этапе.

Значительно быстрее развивается эффект другого класса антиагрегантов — блокаторов ГП II b/ III а рецепторов тромбоцитов. При ИMпST наиболее велик опыт применения абсиксимаба в комбинации с АСК и НФГ. Если по каким-то причинам больной заранее не получил клопидогрел, и к началу ТБА его действие не успевает проявиться, появляются дополнительные основания к применению абсиксимаба, который вводится в/в болюсом 0,25 мг/кг с немедленным началом инфузии 0,125 мкг/ кг/мин (максимально 10 мкг/мин). Введение следует начать за 10-60 мин до процедуры, продолжать во время нее и в последующие 12 ч. Комбинация абсиксимаба с АСК и НФЕ имеет преимущества перед сочетанием АСК и НФГ при первичной ТБА у больных ИMпST в т.ч., когда ТБА дополняется стентированием. Сравнение результатов первичной ТБА при ИMпST под защитой трех групп ан- тиагрегантов в сочетании НФГ с результатами того же лечения, но без абсиксимаба, не проводилось. Монафрам обладает тем же механизмом действия, что и абсиксимаб, однако имеет больший период полувыведения и поэтому может вводиться в виде однократного болюса 0,25 мг/кг МТ
НФГ — необходимый компонент антитромбо- тической терапии при первичной ТБА у больных ИMпST НФГ вводится в/в болюсом в дозе 70-100 МЕ/кг, если больной не получает блокаторы ГП b/III а рецепторов тромбоцитов и 50-70 МЕ/кг, если терапия включает препараты этой группы. Дозировка НФГ уточняется под контролем ABC, которое в первом случае должно составлять 300350 с, во втором — 200-250 сек. Введение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 часов при значениях ABC lt; 150 с или значительно раньше, если используется доступ через лучевую артерию.
Поскольку первичная ТБА, как правило, проводится на фоне мощной антитромботической терапии, создаются предпосылки для развития кровотечений из места введения катетеров. С целью профилактики локальных геморрагии предложен ряд технических приемов, например, использова
ние фибриновых пробок для блокирования места вкола в стенке артерии, отказ от прокола обеих стенок бедренной артерии и ряд других. Весьма перспективно при ТБАу больных ИМ использование доступа через лучевую артерию.
Некоторые организационные вопросы, связанные с проведением первичной ТБА
Если больной, которому показана ТБА, доставлен в стационар, в котором это вмешательство не проводится, его следует срочно перевести в учреждение, где ТБА может быть осуществлена, при условии, что транспортировка не приведет к неприемлемой потере времени. Отсутствие хирургической поддержки не является абсолютным противопоказанием к первичной ТБА или настоятельным показанием к переводу больного в стационар, где такая поддержка есть.
ТБА после неуспешной ТЛТ
ТБА оправдана в случаях, когда лечение больного ИMпST не привело к восстановлению коронарного кровотока, особенно если течение заболевания осложняется продолжающейся ишемией, СН, тяжелыми желудочковыми аритмиями, а также в случаях, когда под угрозой гибели находятся обширные участки жизнеспособного миокарда. Повторная ТЛТ в этих случаях малоэффективна.
ТБА после ТЛТ
Проведение ТБА показано при возникновении рецидива ИМ, наличии признаков выраженной ишемии миокарда, а также у больных с кардиоген- ным шоком, тяжелой СН и опасными для жизни желудочковыми аритмиями, если в их основе не лежат причины, требующие срочного хирургического вмешательства.
«Подготовленная» ТБА
Попытки улучшить результаты ТБА у больных ИMпST с помощью предварительного введения блокаторов ГП IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов или ТЛТ не оправдали себя.

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме ТБА:

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -