9.1. Дискурсы здоровья и болезни

Характерно, что анимистическое представление о болезни и современное, научное понимаются сходно — как отклонение от нормального состояния, которое и определяется как «здоровье». Соответственно выздоровление — это возвращение к нормальному состоянию, осуществляемое с помощью «специалиста», неважно, кто выступает в его качестве — шаман, жрец или дипломированный врач. При этом «медицинская помощь» подразумевает применение особой технологии — лечения, направленного на тело или психику (душу) больного. Предполагается, что последний должен прежде всего не мешать врачу, который, подобно автомеханику, ищет в машине поломку. Д. Витулкас, цитируя Блюма (1960) и Карлсона (1975), формулирует этот подход так: •

«Больной рассматривается как пассивный объект вмешательства, желательно без помех или сопротивления, поскольку доктору лучше знать»221. •

«Больной рассматривается как отказавший механизм, и работа клиники или больницы заключается в том, чтобы классифицировать, ограничить и сделать неподвиж- ным больного»222.

Нетрудно указать на достоинства медицинского дискурса. Это прежде всего рациональное объяснение заболевания и возможность выработать стратегию лечения. Говоря в данном случае о рациональном объяснении, я имею в виду любой тип рациональности, а не только научную рациональность. В рамках архаической культуры анимистическое осмысление явлений было не менее рациональным (как бы выразился Макс Вебер, позволяло «расколдовывать мир»), чем в нашей культуре научное. Медицинский дискурс опирается на знания (магические, опытные, научные), позволяющие врачу видеть человека насквозь. Другими словами, медицинские знания делают пациента, так сказать, «прозрачным», естественно не в оптическом отношении, а познавательном (назовем эту установку «принципом прозрачности»). На примере психоанализа К. Ясперс формулирует этот принцип так: «Психоанализ считает возможным постигнуть последние основы душевных импульсов, психотехника считает возможным направить их действие по желательному пути, Фрейд так же осваивает душу, как Эдисон — мертвую природу»1. Наконец, медицинский дискурс дает возможность широко использовать не только знания (науку), но и технику (технику как средство лечения и протезирования — очки, искусственные органы и прочее). В определенном отношении технология — душа медицинского дискурса.

Однако медицинский дискур не свободен от недостатков, причем достаточно серьезных. Основные из них следующие. Человек все больше становится зависимым от медицинских услуг. Медицинское лечение не всегда эффективно: как правило, возникают незапланированные негативные последствия, довольно часто врач не достигает намеченной цели, его действия могут привести даже к смерти больного. Еще в самом начале XIX в. создатель гомеопатии Самуэль Ганеман выступил с резкой критикой медицинского дискурса.

1 Jaspers К Philosophie. - Berlin u. а., 1956. - Bd. 1. — S. 215.

«Она (старая школа. — В. Р1), — писал он, — считает наружные поражения исключительно местными, существующими независимо, и напрасно полагает, что излечивает их, устраивая эти поражения при помощи наружных средств таким образом, что вынуждает внутреннее поражение проявиться в какой-либо более значимой и важной части тела... Кажется, что безнравственные мероприятия старой медицинской школы (аллопатии) направлены на то, чтобы сделать неизлечимыми большинство болезней, своим невежеством перевести их в хронические, постоянно ослабляя и мучая и так уже истощенного пациента добавлением новых разрушительных лекарственных болезней... И тем не менее, всем этим вредным процедурам обычный врач старой школы может найти объяснение, хотя они и обосновываются только на далеко идущих выводах его книг и учителей или на авторитете того или иного признанного врача старой школы»223. А вот что пишут только относительно применяемых медиками лекарств уже в наше время Д. Витулкас, Е. Мартин, С. Марта и М. Вейтз.

«Обычно происходило так, что предположения исследователя относительно лекарственного препарата оставались в силе только до тех пор, пока не обнаруживалось, что либо это лекарство является настоящей катастрофой, либо что в долгосрочной перспективе его побочные действия хуже, чем та болезнь, для лечения которой оно предназначалось первоначально»224.

«Только в США примерно 1 500 ООО из 30 ООО ООО ежегодно госпитализируемых пациентов госпитализируются из-за отрицательной реакции на лекарства. В некоторых больницах до 20 % пациентов госпитализируются из-за болезней, вызванных лекарствами, а в течение года с 1 июля 1965 г. в Главном военном госпитале Монреаля 25 % смертельных исходов среди военнослужащих медицинской службы произош- ли в результате отрицательной реакции на лекарства».

«По меньшей мере двое из каждых пяти пациентов, получающих лекарства от своих докторов, страдают от побочных действий» и «одна из каждых двенадцати госпитализаций обусловлена побочными действиями лечения»1.

Гомеопатический дискурс. С. Ганеман, как известно, не ограничился только критикой медицинского дискурса. Он намечает совершенно другой подход, предлагая рассматривать заболевание не как патологическое отклонение от нормального состояния организма, а как «изменения в состоянии здоровья здорового индивидуума». Хотя Ганеман и предлагает определенное объяснение гомеопатического принципа лечения, он одновременно подчеркивает, что здесь важнее опыт, чем «научное объяснение», другими словами, фактически отказывается от «принципа прозрачности». Способ гомеопатического исцеления, по Ганеману, обусловлен стимуляцией (своеобразной настройкой, которую Ганеман называет «искусственной болезнью») человека в целом (т. е. включая приведение в особое состояние его духа, «духовного двигателя»); обусловленное такой стимуляцией движение (жизнедеятельность) и приводит к исцелению. «Внутри человека, — пишет Ганеман в знаменитом «Органоне врачебного искусства», — нет ничего патологического, что подлежало бы лечению, и не существует видимых болезненных изменений, подлежащих лечению, кроме тех, которые открываются внимательному наблюдающему врачу через болезненные признаки и симптомы. <...> Поскольку болезни являются не чем иным, как изменениями в состоянии здоровья здорового индивидуума, проявляющиеся болезненными признаками, а исцеление возможно также только благодаря изменению состояния здоровья больного индивидуума на здоровое состояние, совершенно очевидно, что лекарства никогда не смогли бы излечивать болезни, если бы обладали силой изменять состояние здоровья человека. <...> Так как этот естественный закон лечения прояв- ляется в каждом чистом эксперименте и при каждом верном 1 Витулкас. Цит. соч. — С. 47.

наблюдении везде в мире и факт его существования, следовательно, установлен, то не имеет большого значения, каким могло быть научное объяснение того, как все это происходит, и я не придаю большого значения попыткам объяснить это. <...> Для того, чтобы они (гомеопатичские лекарства. — В. Р.) могли привести к исцелению, необходимо, прежде всего, чтобы они могли вызывать в теле человека искусственную болезнь, насколько возможно подобную заболеванию, подлежащему лечению. Искусственная болезнь, обладающая большой силой, переводит болезненное состояние инстинктивного жизненного принципа, не способного самого по себе ни к отражению, ни к запоминанию, в состояние чрезвычайно сходное. Она не только затеняет, но и подавляет и тем самым уничтожает нарушение, вызванное естественным заболеванием»225.

Как врач, Ганеман считал, что состояние человека, ведущее к исцелению, вызывается именно действием гомеопатических доз лекарства. «Гомеопатия знает, что исцеление может быть обусловлено только реакцией жизненной силы, направленной против правильно выбранного и назначенного внутрь лекарства, а скорость и надежность исцеления пропорциональны тому, в какой мере жизненная сила сохранилась у больного»226. При этом Ганеман считал, что вызванная гомеопатическим лекарством «искусственная болезнь» по своему эффекту сильнее обычного исходного заболевания. Но вряд ли это так, ведь процедура приготовления гомеопатического лекарства такова, что в лекарственном разведении не удается обнаружить даже молекулу основного лекарственного вещества. Поэтому стали говорить, что гомеопатическое лекарство — это только информация, а не лекарственное вещество, но информация вряд ли может вызывать заболевание сильнее исходного. Остается предположить, что эффект гомеопатического лечения, включающего часто специальную диету, объясняется именно тем, что оно помогает организму самому справиться с заболеванием. Но каков ме- ханизм излечения, почему важно подобие, подобие ли это симптомов или гомеопатического лекарства со структурой личности (есть и такое направление гомеопатии)? Внятного ответа на все эти вопросы пока не существует.

Хотя в гомеопатическом лечении роль больного возрастает (он должен верить в гомеопата и свое исцеление), тем не менее больной остается достаточно пассивным объектом деятельности гомеопата. В этом отношении гомеопатический дискурс сближается с аллопатическим. Недостаток гомеопатического дискурса — непрозрачность (в плане понимания) природы болезни и исцеления, негарантированность последнего.

Духовно-экологический дискурс. Еще в античной культуре Платон связывал здоровье и выздоровление не с действием лекарств, а с правильной духовной жизнью и работой человека направленной на самого себя. В «Тимее», объясняя природу болезней и способ их исцеления, Платон пишет, что первое целительное средство и самое важное — жить сообразно с божественным исчисляющим разумом и сообразно природе поддерживать равновесие между внутренними и внешними движениями. Насколько такое понимание болезни и здоровья устойчиво, можно узнать, открыв книгу Бориса Пастернака «Доктор Живаго». В конце романа Живаго беседует со своим другом Гордоном, выпущенным из лагеря.

«— Вот и я уйду, Гордоша. Мы достаточно поговорили. Благодарю вас за заботу обо мне, дорогие товарищи. Это ведь не блажь с моей стороны. Это болезнь, склероз сердечных сосудов. Стенки сердечной мышцы изнашиваются, истончаются и в один прекрасный день могут прорваться, лопнуть. А ведь мне нет сорока еще. Я не пропойца, не прожигатель жизни. —

Рано себе поешь отходную. Глупости. Поживешь еще. —

В наше время очень участились микроскопические формы сердечных кровоизлияний. Они не все смертельны. В некоторых случаях люди выживают. Это болезнь новейшего времени. Я думаю, ее причины нравственного порядка.

От огромного большинства из нас требуют постоянного, в систему возведенного криводушия. Нельзя без последствий для здоровья изо дня в день проявлять себя противно тому, что чувствуешь; распинаться перед тем, чего не любишь, радоваться тому, что не приносит тебе счастье. Наша нервная система не простой звук, не выдумка. Она — состоящее из волокон физическое тело. Наша душа занимает место в пространстве и помещается в нас, как зубы во рту. Ее нельзя без конца насиловать безнаказанно. Мне тяжело было слышать твой рассказ о ссылке, Инокентий, о том, как ты вырос в ней и как она тебя перевоспитала. Это как если бы лошадь рассказывала, как она сама объезжала себя в манеже»227.

Итак, если человек живет неправильно, бездуховно, не может реализовать себя, он заболевает и может умереть, как умер доктор Живаго и многие люди нашей эпохи.

Преимущества духовно-экологического дискурса — независимость от медицинских услуг, опора на собственные силы и помощь родственных душ, т. е. тех, кто тебя понимает и готов помочь. Недостаток, сходный с гомеопатическим дискурсом, — непроясненность природы болезни выздоровления.

Проблематизация. Можно заметить, что понимание здоровья и лечения в медицинском и духовно-экологическом дискурсах весьма различно. Человек, на первый взгляд здоровый в медицинском отношении, может быть глубоко больным сточки зрения культурно-экологического дискурса, и наоборот. Попробуем теперь проблематизировать тему здоровья, хотя отчасти я уже начал это делать.

Интересно, как понимал, что такое здоровье, Франц Кафка? Не сливалось ли для него здоровье с литературным творчеством, а нездоровье с невозможностью такового?

Здесь я вспоминаю и другой пример. Известный эзотерик Джон Кришнамурти в 28 лет пережил изменивший всю его жизнь духовный и физический опыт, после которого он периодически испытывал сильнейшие боли в голове и позвоночнике. Однако, несмотря на это, Кришнамурти не принимал никаких лекарств и не прибегал к наркотикам. Одновременно он был вегетарианцем, не пил, не курил, заботился о теле и духе. Почему же Кришнамурти не лечился, не старался избавиться от боли? Не потому ли, что на ее фоне Кришнамурти проходил, прорывался в другие подлинные реальности? «Неожиданно, — пишет он в своих дневниках, — произошла вспышка этого недоступного с мощью и силой, вызвавшими физическое потрясение. Тело застыло в неподвижности, и пришлось закрыть глаза, чтобы не случился обморок. Это было абсолютно потрясающе, и все существовавшее, казалось, перестало существовать. И неподвижность этой силы, и пришедшая с ней разрушительная энергия выжгли все ограничения зрения и звука. Это было нечто неописуемо величественное, его размеры и глубина были за пределами постижения»228. Продолжим проблемати- зирующие вопросы.

Можно ли считать здоровым человека, напоминающего доктора Живаго? То есть человека, который живет не в ладу с собой, не может себя реализовать, не видит перспективы своей дальнейшей жизни, вынужден постоянно врать, изворачиваться или всего боится. Кстати, сегодня в России чуть ли не каждый второй попадает в такую компанию.

Можно ли считать здоровым человека, совершенно неготового к смерти (а кто к ней, честно говоря, готов?) или менее неотвратимым и чаще встречающимся вещам — насилию, разводу, смерти близких, увольнению с работы, несправедливости и т. п. Повседневный опыт показывает, что такая неготовность с большой вероятностью ведет к психическим или обычным заболеваниям. Является ли здоровым человек стареющий и поэтому теряющий зубы, зрение, силы, энергию, все чаще болеющий? С одной стороны, старение, старость являются делом обычным, естественным, и в этом смысле это не болезнь, с другой — ухудшающееся самочувствие и нарастающие заболевания — типичный признак нездоровья.

Является ли здоровым человек, страдающий хроническими заболеваниями — язвой желудка, гипертонией, шизофренией и пр.? На первый взгляд, сам вопрос кажется странным: о каком здоровье может идти речь, если человек болен хронически? Однако вот я много лет в тяжелой форме страдал от язвы желудка и уже готовился идти на операцию. Но лет пятнадцать тому назад мне посоветовали попробовать новое лекарство (Ранисан). Теперь я принимаю одну таблетку на ночь и практически здоров — все ем, у меня нет обострений, хорошо себя чувствую. Тем не менее достаточно мне не принять это лекарство два, три дня, как начинается обострение. Так здоров я или нет? А вот другой пример, уже из области психотерапии.

417

27. Заказ №5020.

Основоположник отечественной клинической психиатрии С. И. Консторум описал следующий интересный случай: «В конце 1935 года ко мне на квартиру явилась гр-ка Н., 1907 года рождения. Она пришла ко мне с тем, чтобы я ее загипнотизировал и заставил ее таким образом забыть о том, что с ней произошло. Оказалось, что в августе-сентябре 1935 года она лежала в Донской лечебнице, после этого обращалась к ряду московских психиатров с той же просьбой, что и ко мне... Больная довольно обстоятельно и толково дала мне анамнестические сведения, сообщила о родне, о своей жизни до болезни, вскользь упомянула о неудачном замужестве, но категорически отказалась дать какие-либо сведения о душевном расстройстве, которое привело ее в Донскую лечебницу, заявив при этом: "Я пришла к вам для того, чтобы обо всем этом забыть, а вы заставляете меня обо всем этом рассказывать". Все мои старания убедить ее в том, что это совершенно необходимо, что, не зная сущности ее болезни, я, очевидно, не смогу ей помочь и т. д. — все это ни к чему не привело. Больная упрямо, прямолинейно, несколько по-инфантильному отвергала все мои доводы и ничего, буквально ничего, не сообщила о характере своего душевного расстройства, о причинах стационирования.

Должен прямо сказать, что именно это упорство затронуло во мне психотерапевтическое любопытство. Я не мог не сказать себе, что столь резко выраженное стремление к забвению всего психотического само по себе — положительный фактор, который, может быть, действительно явится залогом психической реституции больной. К тому же диагностических сомнений уже при первом ее посещении быть не могло: было совершенно ясно, что передо мной — шизофреничка, перенесшая не так давно процессуальную вспышку. За это говорило не только стремление к забвению само по себе; за это говорил и весь облик больной»1. С. Консторум не только начал проводить с ней сеансы суггестии, но и помог пациентке устроиться работать. «В течение нескольких месяцев больная аккуратно приходила ко мне на сеансы суггестии; она приходила очень точно в назначенное время и, если приходилось ждать, садилась на стул в передней всегда в одной и той же позе — с выпрямленным корпусом, скрещенными на коленях руками и взором, устремленным вперед... Все идет хорошо: больная не только хорошо работает, но становится активнее в своей жизнедеятельности, начинает посещать театры и кино, очень живо делится со мной своими впечатлениями, бывает в гостях. Больная очень довольна результатами лечения»2. «Приблизительно к концу 1937 года, — пишет С. Консторум, — больная настолько компенсирована, что сеансы гипноза прекращаются. В них нет нужды, ибо у больной нет, очевидно, ни сознательных, ни ав- томатически-деперсонализационных воспоминаний о болезни; последняя, как будто, полностью отстранена и никак не нарушает полноценной жизнедеятельности больной. Но больная остается моей пациенткой и вплоть до начала войны регулярно раз в неделю меня навещает для того, что- 1

Консторум С. Катамнез одного случая шизофрении // Московский психотерапевтический журнал. — 1992. — № 1. — С. 170—171. 2

Там же.-С. 173-174. бы делиться со мной всеми радостями и горестями своей жизни, рассказывает мне о пьесах, которые она смотрела в театре, о книгах, которые она прочла, о своих сослуживцах, сотрудниках Политехнического музея, который она обслуживает своими, главным образом графическими, экспонатами и т. д. Она рассказывает также и о своих поклонниках, с которыми она не прочь пофлиртовать, но и только пофлиртовать. И каждый раз, когда я полусерьезно, полушутливо спрашиваю ее: "Ниночка, почему бы вам не выйти замуж?", она неизменно отвечает: "А мама? Как же я ее брошу, ведь мы не можем жить втроем в одной комнате, а от нее я никуда не переселюсь"»229.

И вдруг в конце 1946 года Ниночка исчезает. «В феврале 1947 года, — пишет С. Консторум, — заинтригованный столь длительным ее отсутствием, я наконец звоню по телефону ее соседям по квартире и узнаю следующее: на днях только умерла мать больной. В тот же день Ниночка ушла из дому, и вот уже скоро неделя, как ее нет. <...> И вот теперь она пришла ко мне с тем, чтобы в лоб поставить вопрос — как ей быть дальше, без матери она жить не может. После смерти матери я самый близкий ей человек. От меня она ждет ответа, я обязан дать ей ответ. Все это произносится в совершенно категорической, ультимативной форме. <...> Она ясно дает мне понять, что помочь ей ничем нельзя, что ей нужно от меня только одно — ответ на вопрос о возможности общения с матерью. Однажды в ответ на какую-то мою горячую тираду она бросает фразу: "Разве я все эти двенадцать лет не была больна, разве моя любовь к матери не была болезнью, разве кого-нибудь, кроме нее, я любила, разве я жила не только для нее одной?"»230.

Дальше события развернулись так: Ниночка попадает в Преображенскую больницу, у нее тяжелое состояние: сильные головные боли, голоса, «ее компания — Иосиф Виссарионович, Мери Пикфорд, известные писатели и художни- ки. В основном фантастические высказывания больной идут в трех направлениях: во-первых, она может всех лечить гипнозом даже от рака; во-вторых, она общается с умершими; в-третьих, она собирается замуж за Иосифа Виссарионовича»231. После курса инсулинотерапии происходит незначительное улучшение состояния, однако дальше болезнь усиливается, и Ниночка после сильного отравления (люминалом или вероналом) умирает в Ростокинской больнице.

Заканчивается статья С. Консторума попыткой разобраться в случившемся. «Основной, главный вопрос, возникающий в отношении нашей больной в психотерапевтическом аспекте, надо так формулировать: что, собственно говоря, имело место на протяжении двенадцати лет ее почти полноценной — а в социальном смысле абсолютно полноценной — жизнедеятельности: компенсация или реституция? Речь идет при этом, как мне кажется, именно о ее эмоциональной сфере, ибо интеллект ее, в узком смысле, ни с какой стороны, безусловно, не пострадал. <...> Мать была единственным эмоционально-окрашенным стимулом в жизни, мать была единственным экраном, на котором все проецировалось. Все было для матери и через мать. Покуда мать была жива, можно было делать вид, обманывать себя и меня насчет хороших стихов, симпатичных или смешных людей и т. д. Но когда матери не стало, то чего ради делать вид, чего ради обманывать. Я не могу иначе трактовать эту ироническую улыбку на ее лице, когда я заводил речь о ее возвращении к жизни, как напоминание о том, что все эти двенадцать лет ее полного, казалось бы, здоровья, я все же был для нее психиатр, а она — сумасшедшая. Стало быть, скорее все же это было какой-то своеобразной компенсацией, а не реституцией. Или, проще говоря, это было приспособлением к дефекту и, надо прямо сказать, приспособлением совершенно блестящим»232.

Итак, «блестящее приспособление к дефекту», не правда ли, удивительная формула! Оказывается, человек может приспособиться к такому дефекту, как шизофрения, пре- красно жить с ним двенадцать лет, успешно творить, и всего-то нужно пройти курс суггестии. Поэтому, может быть, человек, страдающий хроническими заболеваниями, но блестяще приспособившийся к своим дефектам, — все же здоров?

Но, может быть, тогда и обычные заболевания, например простуда, грипп, воспаление легких, перелом ноги или руки и пр., не являются показателями нездоровья?

Конечно, что понимать под здоровьем? С точки зрения медицинского дискурса сегодня в России фактически вообще нет здоровых людей! Достаточно послушать, как медики оценивают здоровье наших детей или призывников. Сточки же зрения духовно-экологического дискурса большинство из этих людей здоровы или, если и больны, то не в медицинском смысле, они неправильно живут. Но нужно учесть еще одно обстоятельство, а именно доступность медицинских услуг. Я здоров, пока могу купить необходимое лекарство. Ниночка была здорова, поскольку ей помогал Консторум. Борис Николаевич Ельцин относительно здоров до тех пор, пока на него работает целая клиника, оборудованная новейшей медицинской аппаратурой.

С последней темой тесно связан вопрос о здоровье населения и отдельного человека. Дело в том, что сегодня за здоровье отвечают два разных субъекта — сам человек и государство в лице института здравоохранения. При этом их интересы, да и критерии здоровья и болезни не всегда совпадают. Государство рассматривает здоровье как ресурс хозяйственной деятельности, как функциональную характеристику человеческого материала. Его интересуют не отдельные случаи, а только средняя, статистическая картина. Напротив, человек думает только о собственном здоровье, здоровье всего населения его волнует мало. Для государства характерно нормативное понимание и истолкование здоровья и болезни, для отдельного человека нормативный взгляд часто является совершенно неприемлемым.