Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска

Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (таблица 3).

По сравнению с предыдущими рекомендациями ФР, которые должны учитываться при оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных АГ, не делятся на основные и дополнительные.
В список ФР включены новые позиции: величина пульсового АД (разница между САД и ДАД) у пожилых; концентрация глюкозы плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ). Значения общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) и триглицеридов (ТГ) для диагностики дислипидемии (ДЛП) приведены в соответствие с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена [3]. Величины САД и ДАД также должны приниматься во внимание, т. к. оценка риска ССО проводится не только при установленном диагнозе АГ, но и у пациентов с высоким нормальным АД для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного (последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза в результате снижения АД при высоком риске развития ССО у этой категории больных). Из ФР исключены С-реактивный белок, гиперфибриногенемия и низкая физическая активность как редко учитываемые на практике при оценке величины риска.
В диагностике поражения сосудов стали использоваться такие критерии как величина скорости пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями gt; 12 м/с, и снижение лодыжечно/плечевого индекса lt;0,9, а при оценке поражения почек уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) lt; 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула*) или снижение клиренса креатинина lt;60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта**). В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, наряду с сахарным диабетом (СД) выделен метаболический синдром (МС) [4].
*СКФ по MDRD формуле (мл/мин/1,73 м2) =
186 х (креатинин /88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, годы)-0,203
для женщин результат умножают на 0,742
** Клиренс креатинина по формуле
Кокрофта-Гаулта 88х(140-возраст, годы)хмасса тела, кг (мл/мин) 72 х креатинин, мкмоль/л
для женщин результат умножают на 0,85
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (таблица 4). Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции.

Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, ПОМ, СД, МСиАКС разработана на основании результатов Фремингемского исследования («Фремингемская модель»).

Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая терапия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других негипотензивных препаратах), которая зависит от начального общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск ССО определяется врачом после завершения полного обследования пациента.

Таблица 5. Пациенты с высоким и очень высоким риском САД gt; 180 мм рт. ст. и/или ДАД gt; 110 мм рт. ст. САД gt;1б0 мм рт.ст. при низком ДАД (lt;70 мм рт.ст.) Сахарный диабет Метаболический синдром gt; 3 факторов риска ПОМ: УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка) Увеличение жесткости стенки артерий Умеренное повышение сывороточного креатинина Уменьшение СКФ или клиренса креатинина Микроальбуминурия или протеинурия Ассоциированные клинические состояния
Экспресс-оценка уровня риска может проводиться не только врачом, но и медицинской сестрой с использованием европейской системы стратификации SCORE, которая имеет такую же града-циювеличинриска, как и «Фремингемская модель» — низкий, средний, высокий и очень высокий. Однако надо иметь в виду, что по «Фре- мингемской модели» оценивается риск заболеваемости и смерти, а по модели SCORE оценивается только
риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемичес-кой болезни сердца (ИБС). По «Фремингемской модели» низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет lt;15%, среднему риску — 15-20%, высокому — 20—30% и очень высокому риску gt;30%. При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол, возраст, статус курения, величина АДиОХС. Для РФ по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет lt;5%, среднему риску — 5-9%, высокому — 10-14% и очень высокому риску gt;15%. Особого внимания требуют пациенты с высоким и очень высоким риском развития ССО как по «Фремингемской модели», так по системе SCORE (таблица 5). Систему стратификации риска SCORE у больных, имеющих высоко вероятные ПОМ и АКС, целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на «Фремингемской модели» после проведения дополнительного обследования.

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска:

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -