Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития ИМ по результатам начального наблюдения (8-12 часов)

К этой категории относятся больные, у которых
в период наблюдения (8-12 час) выявлены следующие признаки повышенного риска: повторные эпизоды ишемии миокарда — либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST; ранняя постинфарктная стенокардия; повышение содержания в крови СТр (I или Т) или MB КФК*; развитие гемодинамической нестабильности — гипотензия, признаки застойной СН за период наблюдения; серьезные нарушения ритма — повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков; изменения на ЭКГ, которые не позволяют оценить (выявить) отклонения сегмента ST; СД.
К больным высокого риска следует отнести и тех, у кого сумма баллов по системе TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) (таблица 7 в Приложении) gt; 4.
У таких больных рекомендуется следующая стратегия лечения: продолжить в/в введение НФГ (по алгоритмам таблиц 2 или 3) в течение 2-5 суток или п/к НМГ (Приложение); добавить клопидогрелъ (если не назначен ранее) в начальной дозе 300 мг, затем 75 мг/сут; при наличии целесообразно применить в/в инфу- зию препарата из группы антагонистов ГП ПЬ/Ша тромбоцитов (тирофибана или эптифибатида); у больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, АКШ в анамнезе следует выполнить КАТ При наличии благоприятных условий — расстояние, транспорт, договоренность, предполагаемая длительность транспортировки и др., возможен перевод в другое учреждение для КАГ и инвазивного лечения;
4а. в учреждениях, отвечающих соответствующим

требованиям (Приложение) КАГ следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности**.

Реваскуляризация миокарда. При атеросклеротическом повреждении КА, позволяющем провести процедуру реваскуляризации, вид вмешательства выбирают на основании характеристик и протяженности стенозов. В целом рекомендации по выбору метода реваскуляризации при ОКСБП ST аналогичны общим рекомендациям для этого способа лечения. Если выбрана ангиопластика со стентированием или без него, ее можно провести немедленно после КАГ, в пределах одной процедуры. У больных с поражением одной КА основным вмешательством является ЧО. АКШ рекомендована больным с поражением ствола ЛКА и 3-сосудистым поражением, особенно при наличии дисфункции ЛЖ, кроме случаев с серьезными сопутствующими заболеваниями, являющимися противопоказаниями к операции. При 2-сосудистом и в некоторых случаях 3-сосу-дистом поражении применимы как КШ, так и ЧО.
Как было отмечено ранее, в некоторых случаях возможно выполнение поэтапной процедуры с экстренным HKB и стентированием сосуда, «ответственного» за обострение болезни, и в дальнейшем решение вопроса о необходимости вмешательства в местах других поражений (КШ либо HKB). при невозможности выполнить ревас-куляри- зацию, больных рекомендуется лечить гепарином: НМГ до второй недели заболевания в сочетании с максимальной антиише-мической терапией, аспирином и клопидогрелем.
После стабилизации состояния больного следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответствующими возможностями.

<< | >>

↑

Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития ИМ по результатам начального наблюдения (8-12 часов):

- Кардиология - Физиология человека - Философия здоровья -