Действия по отношению к суицидальному клиенту. Общие принципы интервенции

Следующие принципы предлагаются зарубежными службами не только консультантам, но и не профессиональным помощникам.

Если человек, на ваш взгляд, склонен к суициду или имел в прошлом попытки к самоубийству: —

Не отталкивайте его, если он решил разделить с вами свои проблемы, даже если вы потрясены сложившейся ситуацией.

Доверьтесь своей интуиции, если вы чувствуете суицидальные наклонности в данном индивиде. Не игнорируйте предупреждающие знаки. —

Не предлагайте того, чего не в состоянии гарантировать. Например, «Конечно, твоя семья тебе поможет». —

Дайте знать, что хотите ему помочь, но не видите необходимости в том, чтобы хранить все в секрете, если какая-то информация может повлиять на его безопасность6. —

Сохраняйте спокойствие и не осуждайте. —

Говорите искренне. Постарайтесь определить, насколько серьезна угроза. Знайте, что вопросы о суицидальных мыслях не приводят к попыткам свести счеты с жизнью. На самом деле он (она) могут почувствовать облегчение от осознавания проблемы. —

Постарайтесь узнать, есть у него (нее) план действий. Конкретный план — знак реальной опасности. —

Убедите его (ее) в том, что непременно есть такой человек, к которому можно обратиться за помощью. —

Не предлагайте упрощенных решений типа «Все, что вам сейчас необходимо, так это хорошо выспаться, на утро вы почувствуете себя лучше». —

Покажите, что хотите поговорить о чувствах, что не осуждаете его (ее) за эти чувства. —

Помогите ему (ей) постичь, как управлять кризисной ситуацией и понять, что сильный стресс мешает полностью осознать ситуацию. Ненавязчиво посоветуйте найти некое решение7. —

Помогите найти людей или места, которые могли бы снизить переживаемый стресс. При малейшей возможности действуйте так, чтобы несколько уменьшить давление. —

Помогите ему (ей) понять, что присутствующее чувство безнадежности не будет длиться вечно.

Отчасти обобщая сказанное выше, можно сказать, что приоритетным в интервенции с суицидально настроенным клиентом является умение как можно дольше поддерживать разговор, поскольку это развивает взаимоотношения между клиентом и консультантом. Мы считаем, что при подходе, ориентированном на экзистенциально-гуманистическую парадигму, на оставление за человеком права жить или умереть это является самым главным, а может быть даже единственным из того, что должен делать и чего может добиться психолог-консультант.

Если же кризисная служба выбирает для себя модель активного спасения, поддержание контакта дает персо налу возможность «выудить» как можно больше информации, которая может помочь идентифицировать говорящего или его местонахождение; дает время для прослеживания звонка, если есть такие возможности, или позволяет связаться с родственниками (если личность звонящего установлена). По нашему мнению, такие действия могут быть оправданными, если клиент уже неадекватен, например, в случае текущего суицида, он принял дозу таблеток и начинает умирать прямо у вас «на глазах». Либо клиент сам ведет речь о том, что ему необходима врачебная или иная прямая помощь. Установки нашего центра, как правило, не предполагают прямой помощи клиенту, например, срочного выезда к нему домой. По нашему мнению, в данном случае консультант легко может стать жертвой манипуляции и отправиться на свидание, например, с сексуально озабоченным клиентом (клиенткой), не имея при этом ни средств передвижения, ни охраны. К тому же, стоит вспомнить о том, что помимо психологических существуют службы, гораздо более приспособленные для прямых активных действий «за человека», оказавшегося в беде. Я имею в виду старую добрую «скорую помощь» и Службу спасения.

В любом случае необходима тщательная фиксация разговора с клиентом, так как при летальном исходе теоретически не исключено и судебное разбирательство, когда клиент-психотик в последнем порыве пишет о вас записку типа: «В моей смерти прошу винить...». Возможен и вариант установления телефонного номера, по которому клиент звонил непосредственно перед самоубийством, — тогда жалобу могут подать родственники или к вам обратятся следственные органы. Не дай бог, конечно, но стоит помнить о том, что такое возможно. Еще раз повторю, что суицид тема непростая, вызывающая у консультанта самые разнообразные чувства и реакции, о которых мы поговорим в конце этой главы.

Кроме достаточно простых рекомендаций по беседе с суицидальным клиентом, приведенных выше, многие зарубежные кризисные службы разработали целые стратегии, направленные на снижение риска суицида при общении с клиентом лицом к лицу. Приведем некоторые из них.

Поправка на вентиляцию чувств. Позвольте клиенту высказаться, не прерывайте его. Для того, чтобы удержать его на проводе и не оборвать ту ниточку, которая еще связывает его с жизнью, необходимо принять злость и мани- пулятивные действия с его стороны.

Гарантия. Если клиент заявляет, что никто не в состоянии помочь ему, вам необходимо снова и снова заверить его, что вы можете быть полезным и заинтересованы в продолжении разговора.

Подкрепление позитивных настроений. Если абонент упомянул о каких-либо своих позитивных действиях или окрыленных надеждой мыслях, помогите ему осознать их (например, если он говорит о том, что собирался убить себя, но сначала решил позвонить вам — усильте этот позитивный момент, скажите, что рады, что он поступил именно так).

Предоставьте альтернативный способ выражения чувств. Эта стратегия предполагает помощь в идентификации поступков, которые клиент мог бы совершить вместо попытки самоубийства.

Признание страданий. Вербально подтвердить понимание того, что угроза (или попытка) суицида демонстрирует страдания этого человека, можно следующим образом: 1) серьезно отнестись к его заботам и сложившейся ситуации; 2)

объяснить, что нет нужды совершать это действие для того, чтобы доказать существующее положение; и 3) попробовать альтернативные варианты.

Обсуждение условий «Контракта о несовершении самоубийства». «Я никогда не убью себя, случайно или умышленно, вне зависимости от того, что произойдет» (см.: Клиническая психиатрия, 1989). Если человек сможет уверенно сделать подобное заявление — риск совершения суицида уменьшится. Однако, если он (она) 1) отказывает ся заключить контракт; 2) находится под влиянием наркотического или алкогольного опьянения; или 3) изменяет некоторым образом условия контракта, то степень риска самоубийства этого человека повышена. Например, клиент может оспорить условие «никогда» и ввести временное ограничение. Если это произойдет, попытайтесь уговорить его вступить с вами в контакт до того, как будет исчерпан этот лимит времени. Например, если он утверждает, что не убьет себя сегодня вечером, попытайтесь уговорить его позвонить вам до наступления утра. Если он не соглашается, то попробуйте договориться о том, чтобы он позвонил, пока еще способен контролировать свои суицидальные импульсы.

Исследование летальности. Определяющие факторы были приведены выше. Беседуя, но ни в коем случае не оценивая, попытайтесь получить информацию, относящуюся к факторам летальности. Для того чтобы выяснить, собирается или нет индивид совершить самоубийство, готов ли у него план, имеется ли доступ к материалам и пр., лучше всего задавать вопросы напрямую. Такая стратегия дает понять клиенту, что вы слушаете то, что он говорит, вы заинтересованы в нем и поможете предотвратить самоубийство. Затем вы можете попытаться склонить индивида к установлению временного ограничения путем заключения, как указано выше, «контракта о несовершении самоубийства» (Руководство по телефонному консультированию, 1996).

В отечественной суицидологии также предложен ряд стратегий и приемов.

Структурирование ситуации. Осуществляется с помощью соответствующих вопросов. В сознании клиента формируется объективная и последовательная картина психотравмирующей ситуации а ее развитии.

Поиск источника эмоций. Обратившемуся предлагается установить непосредственные причины своего эмоционального состояния («Что именно в этой ситуации так вас ранит?»). Этот прием помогает осознать связь между поступками значимого другого и собственными эмоциями.

Преодоление исключительности ситуации. Используется в случае, когда клиент считает, что критическая ситуация (изме на супруга, распад семьи и т.п.) складывается только у него в силу личностных недостатков и ошибочных действий.

Психолог-консультант может тактично подвести клиента к мысли, что аналогичные ситуации встречаются в жизни достаточно часто.

Однако А. Г. Амбрумова подчеркивает, что этим приемом следует пользоваться очень осторожно, так как он может нарушить общение, если клиент вместо поддержки услышит заявление типа: «Ваша ситуация банальна».

Снятие остроты ситуации. Клиенты часто считают, что критические обстоятельства требуют от них немедленного, сиюминутного решения. В таких случаях консультант подчеркивает, что у обратившегося есть время на обдумывание и принятие решения.

Терапия успехами и достижениями. Особенно эффективна для людей неуверенных в себе, застенчивых, с низкой самооценкой. Рассказывая о себе, клиент может сообщить и о своих трудностях, которые ему приходилось преодолевать. Психолог-консультант тактично подчеркивает эти успехи, формируя у собеседника представление о себе как личности, способной к преодолению трудностей.

Этот прием напоминает подкрепление позитивных настроений, предложенное Фредериком (см.: Руководство по телефонному консультированию, 1996) и описанное нами выше.

Планирование. Психолог-консультант побуждает клиента к вербальному оформлению планов предстоящей деятельности (отличной от суицида, «замещающей суицид») (Амбрумова, Полеев, 1980).

Помимо полезных приемов и стратегий существуют и вредные, которых следует избегать. К ним относятся:

Прямые вопросы об идентичности и местонахождении клиента при телефонном звонке. Они могут быть интерпретированы как попытка «схватить» его.

Противопоставления. Человек на другом конце провода максимально контролирует ваши слова. Не конф- ронтируйте, не спорьте. Очень важно удержать клиента на линии, подкрепить его веру в то, что он контролирует принятие решений, и помочь ему сделать другой выбор, нежели суицид.

Враждебность, сарказм, излишняя заботливость или индифферентность. Кук отмечает, что часто слышал истории

о том, как некто подталкивал потенциального самоубийцу: «Ну, что ж, вперед, убивай себя, раз решил», — и что после этого человек отказывался от самоубийства. Это неумная, неэффективная и непригодная для профессионала стратегия. Ведь о неудачном ее применении сообщить уже некому (см.: Руководство по телефонному консультированию, 1996).

В заключение хочется сказать, что знание конкретных приемов и стратегий, выученных консультантом или применяемых «по бумажке», лежащей на столе рядом с телефонным аппаратом, вряд ли поможет само по себе. Во- первых, работают скорее не конкретные приемы, а общее понимание и навыки ведения консультативного процесса: от установления контакта, через принятие и предоставление возможности выговориться — к эмоциональному от- реагированию, возможным инсайтам и решениям изменить ситуацию способом, отличным от суицида. Во-вторых, приемы должны быть отработаны и интериоризированы в ткань консультативной беседы. В-третьих, и это, возможно, самое главное, психолог-консультант должен быть личност- но готов к встрече с суицидальным клиентом. 2.7.