Глава 5 БОЛЕЗНЬ, УМИРАНИЕ, СМЕРТЬ И ДРУГИЕ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПРАКТИКЕ

Отчасти вопросы, связанные со смертью, уже поднимались нами в главе, посвященной переживанию горя, утраты. Однако вопросы смерти и психологических состояний, связанных с ней, несколько шире. Они касаются не только переживаний людей, уже понесших утрату, но и переживаний самого умирающего и тех, кто находится рядом с умирающим.

Зачастую умирающие становятся теперь клиентами не только медиков, но и психологов, поэтому знание их психологических реакций приобретает все большую важность для профессионалов сферы психического здоровья.

Динамика психологических реакций умирающего. Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти (часто в результате неизлечимой болезни), можно подразделить на ряд этапов. Наиболее известна в этом плане схема Элизабет Кюблер-Росс. Она описала следующие пять этапов психологических реакций умирающих: 1.

Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) — больной отказывается принять свою болезнь. «Нет, не я!», — самая обычная реакция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти, эта начальная стадия является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту. 2.

Фаза протеста (дисфорическая) — вытекает из вопроса, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. Для завершения этой стадии важна возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева — закономерное, нормальное явление, и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реакции, направленные по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте. 3.

Фаза «торга» (аутосуггестивная) — происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной нередко обращается к Богу с обещаниями смирения и послушания («Еще немного, мне надо закончить дела»). Хороший эффект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении. 4.

Фаза депрессии — больной с течением времени неизбежно становится печальным. Он уже не задает вопросов, а просто говорит себе, что «на этот раз умереть предстоит именно мне». При этом может появиться сознание вины и самобичевание — «Чем же я это заслужил?».

Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я». Это может произойти вследствие хирургических операций.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это по сути тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы — принятия смерти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить больного или поддержать его шуткой, бодрым тоном воспринимаются как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать с ним общения. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, особенно у родственников, возникает чувство вины за свое поведение и даже порой невольные мысленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключением в этой закономерности. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных механизмов психологической защиты. Врачу и психологу (в том числе и психологу-консуль- танту) следует помочь ухаживающим за больным преодолеть эти чувства и попросить их продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности. 5.

Фаза принятия смерти (апатическая) — это примирение с судьбой, больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все отрицает на какое-то время, строя при этом радужные планы на будущее. Эта амбивалентность поведения и отношения к смерти понятна, так как агония — это одновременно и борьба за жизнь и отмирание. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не останется наедине со своей смертью (контекст — «Я вас не оставлю»).

В зависимости от своего духовного потенциала врач на этой стадии может привлечь на помощь религию (Сидоров, Парняков, 2000).

Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болезни или от старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также от эмоциональной настроенности, мировоззрения и прочих обстоятельств. По нашим наблюдениям, фазы, описанные Кюблер-Росс, могут и не выделяться четко или проходить очень быстро и незаметно для окружающих. Мы также наблюдали реакции практически полного «выпадения» умирающих из реальности. Последнее может быть обусловлено как действием механизмов психологической защиты, так и нарастающей интоксикацией, угасанием физиологических функций.

В современной медицинской литературе говорится о том, что главной психологической мишенью, на которую нацелены психокоррекционные (психотерапевтические) воздействия, является страх человека перед установлением врачами «смертельного» диагноза (рак, СПИД), перед мучительными болями, а также страх самой смерти (Сидоров, Парняков, 2000). И хотя эта тематика несколько выходит за рамки консультативной психологии и больше относится, например, к деятельности психолога хосписа, тем не ме нее в консультативной практике также встречаются обращения как самих больных, так и их родственников. Именно поэтому общая готовность к помощи таким клиентам должна присутствовать в работе психолога-консультанта.

Готовность эту создает, во-первых, собственная проработанность темы смерти, отношение к смерти собственной, которая часто может быть достигнута только в психотерапевтической группе, поднимающей экзистенциальные вопросы. Во-вторых, помогают знания о процессе умирания и смерти, а также о формах помощи таким клиентам.

«Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственников больных и всех тех, кто занимается уходом. В то же время следует учитывать динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Кюблер-Росс. Например, если у больного выражена реакция отрицания и он не желает знать о смертельных болезнях, то и навязывать ему правду не следует (Сидоров, Парняков, 2000).

Собственно в работе психолога важным остается гуманистическое правило нахождения рядом с человеком, помощь в проживании им травматической ситуации. Например, телефонный консультант, которому звонит терминальный больной, не должен теряться и отвергать чувства умирающего человека, не должен усиливать страх собственной включенностью в него и реакцией заражения. Консультант принимает человека вместе со всеми его чувствами и состоянием, разделяет душевную боль, благодаря эмпа- тической поддержке. Что касается техник, то они известны и, на наш взгляд, не представляют собой ничего специфичного. Это хорошо описанные в различных руководствах приемы активного слушания (Кочюнас, 1999).

Психолог-консультант также может столкнуться с установками клиента и ценностными ориентациями, которые для него как для представителя научной школы являются неприемлемыми. Например, терминальный больной, в прошлом атеист вдруг начинает верить в Бога или обращается к различного рода магическим ритуалам, парапсихологии и т.п. В этих случаях считается, что не следует препятство вать возможной личностной трансформации больного в направлении «третьей действительности», то есть иррациональности, религии и т.д. Часто именно иррациональность, вера в «жизнь после смерти» помогает больному справиться с печалью и овладевающим чувством одиночества.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. При этом учитывается индивидуальная система семьи и семейных отношений. Однако считается, что стоит избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью предоставления информации самому больному. Желательно, чтобы больной и родственники находились примерно на одинаковом уровне владения информацией о болезни — это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию проработки семейной скорби у больного и членов семьи (Сидоров, Парняков, 2000).

Если вы убедились, что действительно имеете дело с обреченным, медленно умирающим и страдающим человеком, то родственникам можно рекомендовать и обращение в хоспис. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными (т.е. уход, приносящий временное облегчение, но не излечивающий болезнь, поскольку это уже невозможно), обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронаж больных (Сидоров, Парняков, 2000). Это дает возможность не оставлять людей наедине с их проблемами, проявлять к ним участие и оказывать реальную помощь. К сожалению, число хосписов в нашей стране пока очень ограничено. Часть из них работают как общественные, благотворительные организации.

Болезнь и возможная смерть часто «подталкивают», дают повод для обращения и к другим экзистенциальным вопросам — о свободе, ответственности, смысле жизни.

Одним из центральных является вопрос о смысле жизни. Клиенты могут задавать его себе в периоды возрастных кризисов в 30—40 лет или в другие моменты жизни, подводящие человека к этому. Такой вопрос может быть задан и консультанту. При этом не надо мучиться в поисках ответа и впадать во фрустрацию. Однозначного ответа на него просто нет. Виктор Франкл писал: «Ни один психиатр и ни один психотерапевт ...не может указать больному в чем заключается смысл. Он вправе, однако, утверждать, что жизнь имеет смысл и даже, более того, что она сохраняет этот смысл в любых условиях и при любых обстоятельствах благодаря возможности найти смысл даже в страдании... В жизни не существует ситуаций, которые были бы действительно лишены смысла. Это можно объяснить тем, что представляющиеся нам негативными стороны человеческого существования — в частности, трагическая триада, включающая в себя страдание, вину и смерть, — также могут быть преобразованы в нечто позитивное, в достижение, если подойти к ним с правильной позиции и с адекватной установкой» (Франкл, 1990). То есть, в таких ситуациях психолог-консультант идет рядом с клиентом, с его переживаниями, внутренним миром, исследует вместе с ним то, что привело к задаванию самому себе экзистенциальных вопросов, и возможно они придут вместе к ответам, уникальным для этого человека.

Вопросы 1.

Перечислите 5 этапов психологических реакций умирающих. 2.

В чем заключается основная задача психолога-консуль- танта в работе с умирающим? 3.

К каким экзистенциальным вопросам могут обращаться клиенты психологических служб?