ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА

Психотерапия проводится в несколько последовательно сменяющих друг друга стадий. На каждой стадии решаются определенные специфические задачи, обеспечивающие успешность и эффективность психотерапевтического процесса.

Оценка проблем клиента

Оценка вида и степени эмоционального нарушения клиента является важной процедурой, в ходе которой решается несколько задач. Она позволяет определить (Эллис А., Драйден У., 2002): 1)

насколько серьезно нарушение у клиента. На этой основе терапевт сможет оценить вероятность излечения клиента с помощью терапии вообще и рационально-эмоциональной терапии в частности, а также решить, какие техники использовать наиболее подходящим образом с каждым конкретным клиентом в условиях, в которых пациент живет; 2)

насколько сложным будет клиент, как он воспримет основные терапевтические процедуры и сколь длительной должна быть терапия; 3)

какой тип терапевтической включенности (то есть более или менее активный или более или менее пассивный и поддерживающий тип) скорее всего поможет конкретному клиенту; 4)

дефицит каких навыков имеется у клиента и какие виды тренинга ему необходимо пройти, чтобы этот дефицит покрыть. На основе такой оценки можно будет рекомендовать клиенту те или иные виды тренинга, например, тренинг ассертивности, социальных навыков, коммуникационный или профессиональный тренинг.

В рационально-эмоциональной терапии оцениваются не только иррациональные идеи клиента, но также его нездоровые чувства и саморазрушительное поведение. Обычный процесс оценки поэтому включает в себя следующее. 1.

Клиентам помогают осознать и описать свои нездоровые негативные чувства (то есть тревогу, депрессию, гнев, ненависть к себе) и четко увидеть их отличие от здоровых негативных чувств (то есть разочарования, грусти, фрустрации, неудовольствия). 2.

Пациентов подводят к осознанию своих саморазрушительных поступков и просят описать их (то есть ком- пульсии, зависимости, фобии и бездеятельность), при этом стараются не акцентировать своеобразное, но безвредное поведение (например, необычную увлеченность общением, сексом, учебой или работой). 3.

Их просят указать конкретные активирующие события в их жизни, которые обычно возникают непосредственно перед патологическими чувствами и поведением. 4.

Оцениваются и обсуждаются их рациональные взгляды, которые сопутствуют активирующим событиям и ведут к непатологическим следствиям. 5.

Оцениваются и обсуждаются их иррациональные взгляды, которые сопутствуют активирующим событиям и ведут к патологическим следствиям. 6.

Особенно тщательно определяются их иррациональные взгляды, содержащие абсолютистские «должен» и грандиозные требования к себе, к другим людям и ко всему миру. 7.

Вскрываются также их иррациональные идеи второго порядка, которые являются производными от их абсолютистских «должен» и «обязан» («драматизация», «Я- этого-не-перенесу», «осуждение» себя и других и нереалистическое сверхобобщение). 8.

Особо исследуются и обсуждаются их иррациональные идеи, которые ведут к.беспокойству по поводу расстройства (тревога по поводу тревоги и депрессия из-за депрессии).

После проведения специализированных диагностических и оценочных процедур составляются конкретные те рапевтические планы, обычно в сотрудничестве с клиентом, чтобы в первую очередь отработать наиболее важные и саморазрушительные эмоциональные и поведенческие симптомы, которые он представил, а потом симптомы, связанные с ними, но, возможно, менее важные.

Прояснение активирующего события

Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события (Карвасарский Б. Д., 1998).

При первом описании психотравмирующей ситуации пациент сначала смешивает несколько элементов в своем описании: 1)

событие, которое реально произошло; 2)

субъективное восприятие этого события; 3)

оценку этого события.

Например, когда клиент говорит:. «Начальник ужасно оскорбил меня», он не различает эти три элемента: 1)

реальное событие, то есть произошедший разговор клиента с начальником; 2)

восприятие им этого события как оскорбления; 3)

крайнюю оценку своего восприятия: «Ужасно».

Что на самом деле произошло при взаимодействии

клиента с начальником, каковы были тон и манера разговора начальника, действительно ли в его речи содержалось оскорбление — все это остается непроясненным при такой форме описания ситуации. Поэтому рациональноэмоциональная терапия различает объективную реальность и субъективное восприятие события. Объективная реальность — это реальность сама по себе, факты как таковые.

Прояснение позволяет пациенту дифференцировать события на те, что могут, и те, что не могут быть изменены. При этом цель психотерапии — не поощрение больного к уходу от проблемной ситуации без ее изменения (например, переход на новую работу при наличии конфликта с начальником), а сначала осознание системы убеждений (рациональных и иррациональных), коррекция иррациональных и только после этого принятие решения (увольнение с работы). Иначе пациент сохраняет потенциальную уязвимость в подобных случаях, и в сходной ситуации под воздействием сохранившихся иррациональных установок снова попадет в похожий межличностный конфликт.

Работа над эмоциями

Причины, по которым пациенты вынуждены обращаться к психотерапевту, — это последствия, отмечает А. П. Федоров, то есть симптомы, трудноуправляемые поведенческие реакции, эмоциональные нарушения, прежде всего такие, как тревога, страх, гнев и депрессия. Однако, если описание симптомов и неадекватных поведенческих актов в большинстве своем не вызывает затруднений, описание эмоциональных реакций нередко создает сложности.

У одних пациентов осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены из-за словарного дефицита, у других — из-за поведенческого дефицита (отсутствие в его арсенале поведенческих стереотипов, обычно связанных с умеренным проявлением эмоций; такие пациенты реагируют полярными эмоциями, например, или сильной любовью, или полным отвержением). Вторичный выигрыш от болезни также может исказить осознание испытываемых эмоций.

Затруднения в описании эмоций возникают, по мнению А. П. Федорова, из-за распространенной в нашей культуре склонности смешивать мысли и чувства. Часто на вопрос: «Что вы сейчас чувствуете?» пациент отвечает: «Я чувствую себя униженным», а на вопрос: «Что вы сейчас думаете?» — «Я думаю, что разозлен». Поэтому первая задача, которая стоит перед таким клиентом на этом этапе, — научиться хорошо различать две разные сферы функционирования человека: мышление и чувства. Трудность в их различении связана с неодно значностью самого слова «чувствовать», поэтому и психотерапевт, и клиент должны обострить у себя осознание используемого значения слова «чувствовать». Оно, по мнению автора, может употребляться в следующих случаях: 1)

при описании эмоционального состояния («Я чувствую нарастающее раздражение»); 2)

при описании физических ощущений в теле («Я чувствую боль в спине»); 3)

при выражении своей оценки событий («Я чувствую, что это отвратительный поступок»); 4)

при высказывании предположений, гипотез («Я чувствую, что жена скоро уйдет от меня»); 5)

при выражении своего мнения («Я чувствую, что в этой ситуации необходимо руководствоваться принципом равного распределения обязанностей»).

Выслушивая пациента, психотерапевт должен осознать значение использованного им слова «чувствовать» и не позволять смешивать мысли и чувства. Пациент в процессе такого уточнения значений обучается самостоятельно находить различие между мыслями и эмоциями.

РЭТ утверждает, что эмоции не могут стать мишенью психотерапии. Они являются субъективным опытом, уникальным для каждого из нас. Нельзя оспаривать этот субъективный опыт. Мысли же, или суждения, или когниции могут быть подвергнуты обсуждению и коррекции. Чем лучше пациент различает мысли и чувства, тем продуктивнее вся последующая психотерапия.

Для овладения навыком четкого различения мыслей и чувств А. П. Федоров предлагает выполнить следующее упражнение.

В течение нескольких минут записывайте в дневник предложения, начинающиеся со слов: «Сейчас я чувствую ..., а сейчас я чувствую ...» и т. д. После овладения навыком фиксировать свои эмоции добавляйте фразу: «Когда произошло то-то и то-то, я чувствовал то-то и то-то». Например: «Когда во время ведения дневника зазвонил телефон, я почувствовал интерес».

Определенные категории клиентов не проявляют своих чувств из-за иррациональной установки следующего типа: «Проявлять свои чувства означает быть слабым». Блокирование эмоций для них — способ избежать чувства несостоятельности. Эта группа пациентов на вопрос о том, какие чувства они испытывают, или начисто отрицают какие-либо эмоции, или описывают вместо чувств свои мысли. Разблокирование эмоций у этой категории лиц, по мнению А. П. Федорова, может быть достигнуто объяснением того, что эмоции являются первичной реакцией целостной личности, обязательным сопровождением любого действия, и характер этих эмоций определяется не активирующим событием самим по себе, а внутренним саморазговором, который ведет человек по поводу события.

Прояснение последствий, признание существования негативных эмоций, правильная их оценка ставят клиента перед выбором: хочет он избавиться от них или сохранить.

Идентификация установок

Особый акцент делается на выработке у клиента умения дифференцировать рациональные и иррациональные убеждения* РЭТ предлагает четыре основных критерия для такого рода различения: истинность суждения, степень обязательности реализации суждения, уровень испытываемых эмоций, свобода выбора в использовании других способов достижения прежней цели или в отыскании новой цели.

В качестве примера А. П. Федоров предлагает рассмотреть через призму этих четырех критериев суждение: «Было бы неудачно, если бы наш проект провалили». 1.

Рациональное суждение реалистично отражает действительность как в качественном, так и в количественном отношении, поэтому оно истинно. Его истинность легко доказать. Мы можем сказать, что сам факт отвержения проекта представляется неудачей (при нормальном отношении к событиям). 2.

Рациональное суждение выражает нежелание определенного развития событий, оно не содержит предписания лишь одной определенной линии разворачивания явления («Только так, а не иначе»). Следовательно, оно содержит возможность принятия и других вариантов развития событий, а также различные градации установки нежелания — надежду, предпочтение, желательность, , которые противоположны установке требования. Рассматриваемое суждение фактически содержит пожелание следующей динамики события: «Я бы предпочел утверждение нашего проекта».

.? 3. Рациональное суждение приводит к умеренным

эмоциям. Такой уровень эмоций активирует индивида к продуктивному поведению, не парализуя его действия. В нашем примере, когда человек высказывает подобное суждение, он испытывает легкое огорчение, связанное с ожиданием неудачи. Данная эмоция легко переносима, готовит его к принятию различных вариантов событий. 4.

Рациональное суждение сохраняет для индивида свободу выбора в достижении целей. Установка пожелания содержит возможность множественных выборов, поэтому недостижение данной цели не является катастрофой. Индивид при рациональной установке легко находит другие цели или способы достижения прежней цели. Такая установка не обрекает человека на длительные конфликты с окружением или с самим собой.

Рассматривая приводимый пример по этому критерию, можно прогнозировать, что высказывающий подобное суждение не застрянет на неудаче, а будет выискивать новые варианты поведения для достижения цели.

Иррациональные суждения характеризуются противоположными признаками. 1.

Иррациональное суждение не отражает реальность. Оно искажает ее. Оно может быть чрезмерным преувеличением какой-то одной качественной характеристики события или его интенсивности. Оно содержит крайнюю степень оценки ситуации, которая сопровождается соответствующими словами «ужасный», «потрясающий», «жуткий» и т. д. Поскольку оно неправильно представляет действительность, оно недоказуемо. Если вышеприведенный пример трансформировать в иррациональное суждение, он выглядел бы так: «Ужасно, если бы наш проект провалили». 2.

Иррациональные суждения выражают императив, абсолютное требование, приказ, который не предполагает исключений. В нем не содержится и намека на возможность выбора, предпочтения определенного хода развития событий. Требования могут быть обращены к миру: мир должен быть предсказуем, мир должен быть гуманным ко мне и т. д. 3.

Иррациональные суждения приводят к длительным эмоциям. Результатом длительной неразрешающейся эмоции становится состояние или апатии, или сохраняющегося хронического напряжения. И то и другое резко снижает возможности клиента продуктивно решать проблемы. 4.

Иррациональные убеждения ограничивают свободу выбора индивида. Наличие таких убеждений фиксирует человека только на одной цели, мешает увидеть широкий контекст, в котором существует проблема.

Знаки иррациональных суждений

Эллис считал, что знаки иррациональных суждений можно выявить, внимательно слушая вербальные высказывания клиента. Установка долженствования выражается пациентом в таких словах, как «надо», «следует», «должен», «необходимо», «вынужден», «придется» и т. п. Однако, замечает А. П. Федоров, не всегда употребление этих слов выражает долженствование. Так, высказывание: «Сегодня должна состояться встреча двух спортивных команд» означает, что говорящий обладает определенной информацией, которой делится со своим собеседником. В примере: «Ты должен научиться английскому языку, чтобы продвинуться в твоей профессии» выражается констатация условия, которое будет способствовать реализации цели партнера. В предложении: «Вы должны прочитать эту книгу» содержится совет, рекомендация, и для говорящего оно означает: «Это очень интересная книга, было бы неплохо, если бы вы прочли ее». Поэтому, услышав специфические слова, психотерапевт должен понять смысл высказывания, определить, содержит ли оно абсолютистские требования или нет и в зависимости от результатов аакого анализа продолжить выявление иррациональных убеждений клиента.

і О наличии катастрофических установок свидетельствует использование таких прилагательных, как «ужасный», «потрясающий», «жуткий», «невозможный», а также соответствующих существительных или наречий. I

Установка обязательной реализации своих желаний связана с употреблением таких слов, как «надо», «обязательно», «необходимо», «нужно». Прояснение значений, Йтоящих за этими словами, показывает, что происходит отождествление своих желаний с потребностями.

Классификация иррациональных суждений

Широко известна первая типология А. Эллиса общих Иррациональных идей, которые лежат в основе большинства эмоциональных нарушений. Эта классификация содержит 12 иррациональных суждений. 1.

Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих. 2.

Есть поступки порочные, скверные, и повинных в них людей следует строго наказывать. 3.

Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы. 4.

Все беды навязаны нам извне людьми или обстоятельствами. 5.

Если что-то пугает или вызывает опасения — постоянно будь начеку. 6.

Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать. 7.

Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе. 8.

Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным (нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха). 9.

То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, будет всегда влиять на нее. 10.

На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении. 11.

Плыть по течению и ничего не предпринимать — вот путь к счастью. 12.

Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.

Диспут

Чтобы начинать следующий этап, получивший название диспута, пациент должен четко осознавать связь между оценочными когнициями и последствиями воздействия события. Это создает у него дополнительную мотивацию к продолжению терапии помимо наличия симптомов и хронических негативных эмоций. Само собой разумеется, что такая связь должна быть понятна и терапевту, что между клиентом и терапевтом должно быть достигнуто взаимное согласие относительно значения этой связи в возникновении проблем клиента.

Диспут применяется с целью оспоривания истинности иррациональных установок, рассмотрения их с разных позиций, демонстрации неизбежности возникновения негативных последствий при сохранении таких установок. Диспут — это спор, во время которого происходит окончательное разделение рациональных и иррациональных установок, и основная атака направляется на иррациональные установки. Например, клиентке, говорящей, что она обязательно должна выйти замуж, терапевт может задать вопрос: «А почему вы обязательно должны это сделать?» Ответ, который звучит так: «Потому что я этого хочу, кроме того, это может решить некоторые материальные проблемы», является рациональным суждением, отражающим реальности жизни этой пациентки, но когда на дальнейшие расспросы терапевта клиентка отвечает: «Если я не выйду замуж, это будет катастрофа!», то понятно, что данное суждение относится к разряду иррациональных. И эта, и другие иррациональные установки, связанные с данной темой, должны стать основной мишенью проработки на этапе диспута.

Диспут — это дискуссия, в которой клиент вначале выступает как сторонник сохранения незыблемости иррациональных установок, но под воздействием разнообразных доводов терапевта постепенно отказывается от них, заменяя их на рациональные. Диспут — это этап, в процессе которого пациентом приобретается новая, более рациональная философия жизни. Оптимальная задача диспута — подвести индивида к элегантному решению. В приведенном выше примере такое решение отражала бы следующая установка: «Было бы хорошо устроить свою личную жизнь, но если мне удастся, я смогу принять данную ситуацию. Это будет плохо, но это не будет катастрофой».

Когнитивный диспут

Когнитивный диспут — это опровержение, которое происходит на рациональном уровне. Главные приемы такой формы диспута — приемы разговорной терапии: сократический диалог, дидактические методики, использование позитивного опыта других людей и т. д.

Основной базовый инструмент когнитивного диспута — задавание вопросов. Выделяется несколько различных терапевтических тактик, предопределяющих характер вопросов.

Одна группа вопросов направлена на выявление алогичности, нереалистичности установок. Эти качества иррациональных установок проясняются, если клиенту предложить сначала обосновать их смысл, представить доказательства их права на существование. В этом случае чаще всего задаются следующие вопросы: 1.

Что означает для вас данное убеждение? 2.

Где доказательства правомерности данного суждения? 3.

Как вы сможете обосновать данное убеждение? 4.

Какие факты подтверждают данное убеждение? 5.

Как вы убедите других в истинности данной установки? 6.

Почему вы придерживаетесь данного убеждения? 7.

Какие факты, напротив, опровергают данное убеждение? 8.

Какие еще факты вы можете привести?

Вторая группа вопросов побуждает клиента оценить правомерность своих опасений, направленных в будущее, осознать их истинный смысл, понять реальный масштаб таких переживаний. С этой целью предлагаются вопросы, позволяющие рассмотреть самые худшие варианты развития событий. Вопросы этой группы необходимы при выявлении установок катастрофизации. Примеры таких вопросов: 1.

Предположим, что произойдет самое худшее; что это будет? 2.

Что случится, если ...? 3.

Что если события так и будут развиваться? 4.

Что самое ужасное в этом худшем? А что еще? 5.

Объясните, почему это так ужасно? 6.

Почему это так подействовало на вас? 7.

Оцените вероятность возникновения этого самого худшего варианта. 8.

Можно ли испытать другие чувства, если это событие произойдет? 9.

Можно ли быть даже счастливым, если это событие случится?

Третья группа вопросов сталкивает клиентов с гедонистическими установками, установками обязательной реализации своих желаний, проясняет их место в его системе ценностей. Это вопросы типа: 1.

Зачем вам нужно обязательно обладать ...? 2.

Что вы получите, если достигнете ...? 3.

Как вы чувствуете себя, если не имеете ...? 4.

Что для вас значит иметь ...?

Использование вопросов, отмечает А. П. Федоров, предполагает выполнение ряда правил.

Во-первых, необходимо давать клиенту время на обдумывание вопросов. Часть их является достаточно трудными; клиенту необходимо время для их усвоения и формулирования ответа. В противном случае существует опасность «обстрела» клиента массой вопросов, которые он не успевает обдумать и поэтому дает на них формальные ответы. У терапевта, в свою очередь, может возникнуть желание опережать ответы клиента и начать формулировать их за него. Поэтому работу с использованием вопросов нужно проводить в темпе пациента. Терапевт должен уметь отличать продуктивное молчание, наполненное внутренней работой, от непродуктивного. Только в случае непродуктивного молчания паузы следует прерывать.

Во-вторых, ряд вопросов ставит клиента в тупик и может вызвать достаточно сильные ситуационные эмоции, не связанные с обсуждаемой темой. Возникнув, такие эмоции становятся фокусом внимания клиента и мешают осознанию вопросов. Поэтому, задавая вопросы, терапевт должен отдавать себе отчет о динамике состояния пациента, отмечать возникновение у него дистресса, мешающего работе. Это предполагает, что терацевт должен быть столь же внимателен к невербальному поведению клиента, как и к анализу вербальных высказываний. Если состояние дистресса затягивается, полезно прояснить, какой внутренний саморазговор ведет клиент в данное время, какие убеждения стоят за таким состоянием. Нередко ими выявляются иррациональные установки оценочного и катастрофического характера типа: «Я не могу вразумительно ответить и выгляжу совершенным глупцом. Это ужасно».

Еще один часто используемый прием диспута — юмор. Эллис рассматривал юмор как способ, помогающий дистанцироваться от проблемы и поэтому облегчающий распознавание иррациональных когниций, и сам часто прибегал к преувеличению, гротеску при описании ситуаций, эмоций, установок клиента.

В качестве примера можно привести проведение дискуссий Альбертом Эллисом.

Пример 1. Использование эмпирического аргумента.

Здесь Эллис, прибегая в основном к эмпирическому аргументу, оспаривает иррациональное убеждение одной клиентки в том, что она просто обязана быть успешной в своей карьере.

Эллис. Почему вы должны сделать отличную карьеру?

Клиентка. Потому что я очень сильно хочу этого.

Эллис. Где доказательства того, что вы должны исполнить свое желание?

Клиентка. Мне будет лучше, если я его исполню.

Эллис. Да, возможно, это так. Но как то, что вы будете чувствовать себя лучше, доказывает, что вы должны быть успешной?

(До сих пор Эллис задавал вопросы сократического типа. Заметьте, как он использует ответы клиентки, которые представляют собой доказательство в поддержку ее рациональной идеи — то есть «Я хочу сделать отличную карьеру, но не обязана это делать», и спрашивает, есть ли такие доказательства в пользу ее иррациональной идеи.)

Клиентка. Но это то, что я хочу больше всего на свете.

Эллис. Не сомневаюсь. Но если мы возьмем сто человек типа, вас, и все из них хотят сделать карьеру, жаждут этого больше всего на свете и будут чувствовать себя лучше, если добьются своего, — все ли они должны быть успешны?

(Здесь Эллис, вероятно, осознает, что он должен прибегнуть с этой клиенткой к аргументам другого типа. Поэтому он спрашивает, является ли эмпирически верным, если все сто человек, имеющие сильное желание, — то же, что и у клиентки, — изменят его на обязательство.)

Клиентка. Если они хотят иметь какую-то радость в жизни, то должны.

(Клиентка все еще не понимает намека, который Эллис делает ей своими сократическими вопросами.)

Эллис. В самом деле? У них вообще не будет радости в жизни, если они не сделают головокружительную карьеру?

(Опираясь на последний ответ клиентки, Эллис снова меняет фокус своей аргументации. Если все сто человек должны сделать карьеру, ни один из них не увидит никакой радости в жизни, если они не добьются своего. Эллис спрашивает, верно ли это эмпирически.)

Клиентка. Ну нет. Думаю, какая-то радость у них будет.

(Первый раз клиентка показывает, что она может рационально рассуждать на данную тему. Заметьте, как Эллис извлекает из этого пользу.)

Эллис. А мог бы кто-нибудь из них иметь много радостей в жизни?

Клиентка. Хм. Наверное.

Эллис. Наверное?

Клиентка. Ну, скорее всего, да.

Эллис. Верно. Так что несмотря на то, как сильно люди хотят достичь успеха и насколько хорошо они ни чувствовали бы себя, добившись своего, они не обязаны быть успешными. Правильно?

(Здесь Эллис подытоживает рациональный взгляд и спрашивает о согласии.)

Клиентка. Ну да.

Эллис. Социальная реальность такова, не правда ли?

Клиентка. Кажется да.

Эллис. Вернемся к вам. Означает ли ваше огромное желание удачной карьеры то, что вы непременно должны ее сделать — что жизнь должна исполнить это желание? -

(Придя к рациональной идее отвлеченно, Эллис затем стремится приложить ее к конкретным личным обстоятельствам клиента.)

Клиентка. Понимаю, что вы имеете в виду. Социальная реальность такая, какая она есть, независимо от того, насколько неприятной она кажется мне.

(Клиентка демонстрирует признаки действительного понимания точки зрения Эллиса.)

Эллис. Точно. Запомните эту новую эффективную философию, к которой вы только что пришли, и продолжайте думать таким образом, пока вы твердо не поверите в это! '

Пример 2. Использование логического аргумента.

Тут Эллис оспаривает иррациональную убежденность клиента в том, что если он относится к своему другу очень хорошо и справедливо, то друг просто обязан относиться к нему так же. Эллис использует в основном логические аргументы.

Эллис. Предположим, вы точно описываете ситуацию со своим другом — он обходится с вами гнусно и подло после того, как вы все время поступали хорошо по отношению к нему. Почему из того, что вы ведете себя хорошо по отношению к нему, следует, что он должен отвечать вам добром?

Клиент. Потому что было бы непорядочно с его стороны, если бы он поступал по-другому!

Эллис. Да, мы согласимся с этим. Он и правда непорядочный, а вы порядочный. Можете ли вы так перескакивать: «Раз я порядочен по отношению к нему, он должен быть порядочен по отношению ко мне»?

Клиент. Но он неправ, если поступает непорядочно, когда я — порядочно.

(В этот момент Эллис и его клиент преследуют противоположные цели. Эллис продолжает спрашивать клиента, почему его друг должен быть порядочным по отношению к нему, а клиент продолжает отвечать, что его друг не прав и непорядочен, о чем Эллис не спрашивает.)

Эллис. Согласен. Но из того, что вы порядочны и предположительно честны, и из того, что он пользуется вашей порядочностью, следует ли все-таки, что он должен быть честным и вести себя с вами порядочно?

Клиент. Логически следует.

Эллис. Правда? Для меня это выглядит как полный абсурд.

?Клиент. Как это?

(Для Эллиса типично изменять акцент. Он утверждает, что убеждение клиента нелогично, и ждет, пока тот спросит почему, прежде чем распространяться на эту тему, он хочет заставить клиента поинтересоваться: «Почему вы так говорите?»)

Эллис. Хорошо, логично и последовательно то, что было бы предпочтительнее, если бы он поступал с вами порядочно, когда вы делаете ему добро. Но не делаете ли вы нелогичный — или «магический» — скачок: «Поскольку было бы предпочтительнее, если бы он вел себя со мной порядочно, то он абсолютно обязан так поступать»? Какой вселенский «логический» закон приводит к вашему: «Он абсолютно обязан так поступать»?

Клиент. Наверное, никакой.

Эллис. В логике мы получаем необходимые заключения, например: «Если все мужчины люди и Джон является мужчиной, то он должен быть человеком». Ваша «логика» говорит: «Люди, с которыми поступают порядочно, часто поступают порядочно по отношению к другим;

я поступаю порядочно по отношению к другим; я поступаю порядочно по отношению к моему другу, поэтому абсолютно необходимо, чтобы он вел себя так же по отношению ко мне». Это логичное умозаключение?

(Вот еще одна типичная стратегия Эллиса. Он начинает с замечаний в поучительной манере. Как и в данном случае, это замечание иллюстрирует рациональную идею (здесь — логичную идею). Затем он противопоставляет ей иррациональную идею клиента (здесь — нелогичную идею), но не говорит клиенту, что его идея нелогична, а побуждает его самого подумать, спрашивая: «Это логичное умозаключение?» Данный отрывок стоит изучить детально, потому что он очень типичен для проведения Эллисом эффективного дискутирования.)

Клиент. Думаю, нет.

Эмис. Более того, вы, кажется, утверждаете, что, так как ваш друг поступил с вами непорядочно, когда вы делали ему только добро, его действия делают его низким человеком. Логичное ли это рассуждение?

(Эллис извлекает принижение другого из «должен» и «обязан» своего клиента.)

Клиент. Почему нет?

(Как вы увидите, Эллис сразу же отвечает на вопрос клиента. Можно было бы побудить клиента попытаться самому ответить на свой вопрос, прежде чем переходить на дидактическую ноту.)

Эмис. Оно нелогично, потому что вы излишне обобщаете. Вы перескакиваете с его низких поступков — или даже с одной из его черт — на оценку его сущности, его тотальности как «низкой». Почему подобное сверхобобщение следует из нескольких его поступков?

(Здесь Эллис констатирует логическую ошибку, которую допускает клиент, показывая ему, как эта ошибка представлена в его убеждении насчет друга, и' наконец спрашивает его о логичности этого убеждения.)

Клиент. Теперь я вижу, что никак не следует.

Эмис. Так какой же вывод можно сделать вместо этого?

(Здесь Эллис побуждает клиента быть активным в своих рассуждениях.)

Клиент. Ну, я мог бы подумать, что он — это не его основные поступки. Он человек, который часто, но не всегда, ведет себя непорядочно.

Пример 3. Использование прагматических аргументов.

В следующем фрагменте клиентка настаивает на том, что, если она считает, что должна иметь успех, она большего добьется в школе и заслужит одобрение других. Эллис показывает ей, что ее иррациональное верование, по всей вероятности, приведет к плохим результатам.

Клиентка. Меня беспокоит то, что я буду плохо учиться, потому что, как вы сказали, я думаю, что должна хорошо учиться. Разве мой «долг» и моя тревога не будут мотивировать меня к тому, чтобы я училась лучше?

Эллис. Частично — да. Но не могут ли они в то же время повредить тебе?

(Здесь Эллис дает прямой ответ на прямой вопрос. Но затем он следует дальше, задавая клиентке вопрос, побуждающий ее самостоятельно подумать над этой темой, — еще одна типичная стратегия Эллиса.) •

Клиентка. Каким образом?

Эллис. Если ты будешь постоянно беспокоиться из- за своего: «Я должна хорошо учиться! У меня должны быть отличные оценки!» не будет ли это поглощать тебя настолько, что отнимет то время и энергию, которые ты могла бы посвятить учебе?

(Снова одна из типичных эллисовских интервенций. Здесь Эллис под маской вопроса фактически делает утверждение. Форма вопроса побуждает- клиентке к активному участию, кроме того, проясняется та рациональная идея, которую проводит Эллис.)

Клиентка. Может быть. Но я все же буду достаточно мотивирована.

Эллис. Главным образом к тому, чтобы мучиться. Ты будешь заставлять себя учиться. И пока ты заставляешь, ты будешь думать: «А вдруг я провалюсь! Разве это не ужасно?» Ты будешь беспокоиться о том, какими будут твои тесты, как ты будешь справляться с ними и какие впоследствии ты получишь оценки и так далее. Как такое сильное беспокойство о будущем может помочь тебе сосредоточиться на учебе в настоящем?

(В этой интервенции содержится масса замечаний, сделанных в диалектическом ключе и вылившихся в конце в форму вопроса.)

Клиентка. Оно может не помочь.

Эллис. Скорее всего, оно будет мешать. Более того, если ты так или иначе добилась успехов по какому-то предмету, хотела бы ты быть ужасно тревожной и подавленной по дороге к ним?

Клиентка. Честно говоря, нет.

Эллис. А хотелось бы тебе быть настолько поглощенной беспокойством о школе, что у тебя не оставалось бы времени на дружбу, спорт, музыку и другие удовольствия?

(Успешно донеся до клиентки свою идею о том, что ее иррациональное верование принесет ей больше вреда, чем пользы, Эллис уделяет некоторое время подчеркиванию своей идеи.)

Клиентка. Не думаю. В прошлой четверти я прошла все тесты, но была не в состоянии заниматься чем-либо еще.

Эллис. Вот видишь! А как постоянное беспокойство и перфекционизм отражаются на твоем здоровье?

Клиентка. Врач считает, что это чрезмерно усиливает активность моего пищеварительного тракта.

Эллис. Меня это не удивляет. А когда постоянно переживаешь, как ты относишься к тому, что ты такая беспокойная?

Клиентка. Ужасно.

Эллис. Стоит ли того это чувство? Но, если бы ты не расстраивалась из-за своей тревоги и не ругала себя за нее, ты все равно постоянно испытывала бы разочарование и стресс, позволяя себе тревожиться.

Клиентка. Возможно, вы правы.

Эмис. Не верь мне на слово. Сама посмотри на результаты своих перфекционистских запросов и придумай, что бы ты могла говорить себе, чтобы их вытеснить.

(Эллис часто просит клиентов не верить ему на слово. Однако его дидактический стиль не вызывает у клиента желания самостоятельно думать только для того, чтобы что-то проверить. Более широкое применение сократического оспаривания могло бы дать более действенный результат.)

Клиентка. Ну, я могла бы говорить себе: «Прекрасно, когда я хорошо учусь, но я не обязана учиться на „отлично". Даже если моя тревога и помогает иногда получить хорошие оценки, она также имеет массу невыгодных сторон и не стоит того».

Эллис. Хорошо! Такой образ мыслей гораздо лучше!

Образный диспут

Образная дискуссия предполагает использование воображения. Эта форма диспута может служить последующим после когнитивного диспута этапом. Тогда клиенту предлагается представить себя находящимся в психотравмирующей ситуации и осознать, изменились ли его эмоциональные реакции, адекватны они или нет. Если его эмоции адекватны — осознать, что он говорит себе, если же возобновляются прежние неадекватные эмоциональные реакции, пациента побуждают сформулировать появившиеся иррациональные установки. Целесообразно вновь провести когнитивный диспут, особенно в случаях выявления новых иррациональных убеждений.

Негативное воображение — это техника, когда клиент погружается в воображении в проблемную ситуацию, предпочтительно в один из худших ее вариантов, и пытается вызвать у себя прежние негативные переживания. В случае появления таких эмоций его просят осознать свой внутренний саморазговор. Потом ему предлагают снизить уровень испытываемых отрицательных эмоций, дойдя до минимально возможного. При достижении этого состояния он может открыть глаза и должен сформулировать новый саморазговор, новые рациональные убеждения, с помощью которых ему удалось уменьшить интенсивность эмоций. В дальнейшем клиент должен неоднократно повторять данное упражнение, все более кратко и отчетливо формулируя новые рациональные убеждения (Федоров А. П., 2002).

При технике позитивного воображения клиенты также погружаются в психотравмирующую ситуацию, но сразу представляют себя в позитивном состоянии. Например, пациент со страхом покраснения, в основе которого лежало убеждение, что он всегда будет выглядеть ужасно в глазах других людей, представлял себя уверенным, умеренно агрессивным. Когда он в достаточной мере прочувствовал это и сообщил терапевту, ему был дан совет: «Произнесите вслух, что вы говорили себе в тот момент». И пациент сформулировал ряд новых рациональных установок, способных стать основой формирования новых навыков адаптации. «Я нравлюсь сам себе. Другие могут думать обо мне, что хотят. Они могут и отрицательно оценивать меня. Это неприятно. Но я справлюсь с этим. Моя собственная оценка для меня важнее, чем оценка других».

Ряд психотерапевтов рекомендует.проводить образное дискутирование после погружения клиента в состояние релаксации или гипнотического транса. В случае самостоятельного использования техник воображения клиент должен предварительно обучиться приемам релаксации или самогипноза.

Поведенческий диспут

Это третья основная форма реконструкции установок пациента. Реализуя ее, пациент опровергает свои иррациональные установки, изменяя поведение на противоположное. Клиентов поощряют многократно совершать действия, полярные их страхам. Например, испытывающим страх отвержения предлагают постоянно общаться и на-

Значать свидания. Людей со страхом выступления побуждают выступать по нескольку раз в день, используя любую представившуюся ситуацию (в очереди, в общественном транспорте, на трамвайной остановке, в лифте, в фойе театра и т. д.). Клиентам с перфекционистскими установками дается задание намеренно плохо выступать (делать паузы, заикаться, говорить тихо). Пациентов с повышенной или патологической застенчивостью, не справляющихся с чувством стыда, смущения, унижения или вины, Эллис побуждал совершать такие действия, которые, с их точки зрения, являются постыдными, смущающими, например, громко требовать остановки лифта или автобуса; при посещении аптеки громко просить показать предметы, имеющие отношение к сексу; при нахождении в книжном магазине — книги «пикантного» содержания и т. д. Цель таких упражнений — продемонстрировать клиенту, что можно испытывать умеренные эмоции^ находясь в проблемной ситуации, что негативная оценка собственного поведения зависит от иррациональных ког- ниций. Пациентам с чувством стыда Эллис рекомендовал проводить дозированное самораскрытие, рассказывая о тех сторонах, качествах собственной личности, которые их больше всего смущают и которые, как им кажется, воспринимаются другими людьми как позорные.

В рамках поведенческого дискутирования может использоваться и методика «наводнения». В этом случае пациенту со страхами необходимо так долго находиться в проблемной ситуации, пока фобии не начнут убывать .й пациент почувствует себя вполне удовлетворительно. Параллельно пациенту предлагается проводить и когнитивное дискутирование, то есть осознавать главные иррациональные убеждения и заменять их на рациональные (Федоров А. П., 2002).

Поведенческое дискутирование также может использовать тренинг навыков, например навыков общения, или ассертивный тренинг, тренинг уверенного поведения как средство параллельного преобразования открытого поведения и установок клиента. В рационально-эмоциональной терапии изменению поведения придается определяющее значение. Психотерапевт только тогда может быть уверен в изменении установок клиента, в усвоении им новрй жизненной философии, когда такие изменения демонстрируются и на уровне поведения.

Внутри дискуссии можно обнаружить определенную последовательность действий, использования отдельных методов и приемов, что позволило некоторым авторам построить стандартную схему дискуссии, выделив в ней отдельные блоки (см.: Федоров А. П., 2002). 1.

Формирование мотивации на изменение. Достигается обращением внимания пациента на следующий факт: пока сохраняются иррациональные установки, будет сохраняться и состояние эмоционального дистресса. 2.

Поиск различных вариантов рациональных установок. Выработка различных установок, заменяющих иррациональные. Примерка их с представлением. Как изменился бы характер испытываемых эмоций? В случае положительного результата примерки, то есть при появлении позитивных эмоций, использование его для усиления мотивации к изменению. 3.

Формирование мотивации к отказу от иррациональных установок. 4.

Опровержение иррациональных установок с помощью приема доказательств истинности их или других приемов дискуссии. 5.

Оценка эмоционального состояния клиента в случае невозможности доказательств. Использование позитивного изменения аффекта для усиления мотивации к отказу от иррациональных установок. 6.

Обращение внимания на связь между отказом от иррациональных установок и позитивным изменением аффекта. Опровержение других возможных объяснений улучшения эмоционального состояния. 7.

Проверка реальности изменения иррациональных суждений (действительно ли произошло изменение иррациональных установок).

Закрепление изменений

Опровержение иррациональных убеждений, замена их на рациональные, проведенные в кабинете врача, вовсе не гарантируют, что в реальной жизни пациент будет руководствоваться новой философией. Пока новые убеждения не станут привычкой, не будут воплощены в каждодневных поступках, терапевт не может быть уверен, что лечение успешно. Вот почему домашние задания являются неотъемлемой частью терапии и помогают решать следующие задачи: •

упрочение сформированных на этапе диспута рациональных убеждений; •

обнаружение новых полезных, рациональных убеждений; •

освобождение от иррациональных убеждений; •

формирование адаптивного поведения, соответствующего новым установкам.

Наиболее частые формы домашнего задания: 1)

прослушивание аудиозаписей прежних занятий; 2)

выполнение упражнений с использованием воображения; 3)

наблюдение за мыслями в реальных ситуациях с их письменной фиксацией; 4)

поведенческий тренинг.

При выборе форм занятий необходимо руководствоваться правилом: реализация новых убеждений должна обязательно включать поведенческий уровень. Поэтому задания, закрепляющие новые формы адаптивного поведения, должны превалировать над другими видами заданий (Федоров А. П., 2002). -

Рационально-эмоциональная терапия не отказывается и от таких форм, как самостоятельное чтение специальной литературы, дискуссии, беседы, лекции, ведение записей и дневников и т. д. Эффективность самостоятельных занятий определяется рядом условий (см. Федоров А. П., 2002): 1)

целенаправленностью заданий. Форма и содержание заданий должны определяться темой, прорабатываемой на сеансе; 2)

конкретностью инструкций. Каждое задание сопровождается четкими инструкциями. Например, пациенту с социофобией предписывается не вообще вступать в контакт, а ежедневно завязывать не менее пяти контактов с людьми в различных ситуациях; 3)

последовательностью и планомерностью выполнения. Задания должны дополнять друг друга, полезно практиковать многократные вариации выполнения одного задания; 4)

получением обратной связи. От пациента должна получаться довольно подробная обратная связь (количество выполненных заданий, трудности, возникшие при выполнении задания, и т. д.). С учетом обратной связи должна проводиться коррекция планов следующих самостоятельных заданий; 5)

быстрым продвижением. Представители рационально-эмоциональной терапии предпочитают продвигать клиента к цели, когда это возможно, большими шагами. Поэтому задания чаще даются, опираясь на принципы имплозивной терапии, а не десенситизации. Такие задания содержат всегда обговариваемое число выполнения упражнений; 6)

соразмерностью трудности домашних заданий возможностям клиента. Задания должны даваться с учетом возможностей и мотивации клиента. Поэтому после обсуждения их целесообразно спросить клиента об их реалистичности, задав вопрос: «Как вы думаете, сможете ли вы их выполнить?», и, если дается негативный ответ, внести соответствующие изменения.

Обсуждение самостоятельных заданий становится неотъемлемой частью сеанса уже на этапе диспута. Каждый последующий сеанс начинается с получения информации

о результатах выполнения домашних заданий. Пациент должен чувствовать, что терапевт придает им такое же большое значение, как и работе, осуществляемой на самом сеансе. В противном случае недооценка, демонстрируемая терапевтом на невербальном уровне (поспешность обсуждения, невнимание к отчетам клиента и т. д.), будет усвоена клиентом и эффективность выполнения домашних заданий резко снизится.