А. Н. Корнев Особенности интеллектуального развития детей с моторной алалией

Практически с тех пор, как моторная алалия была описана и стала объектом изучения, возникли и не прекращаются дискуссии о соотношении интеллектуального и речевого недоразвития у этих детей. Материалы этой полемики неоднократно освещались в литературе и это позволяет нам ограничиться лишь перечислением существующих позиций в этом вопросе.

1) моторная алалия всегда сопровождается умственной отсталостью и фактически является своеобразной формой олигофрении;

2) дети с моторной алалией интеллектуально сохранны, а имеющиеся трудности в выполнении когнитивных операций носят вторичный по отношению к недоразвитию устной речи характер;

3) моторная алалия часто сопровождается интеллектуальными нарушениями, связанными с первичным недоразвитием таких высших корковых функций, как кинетический и кинестетический праксис, пространственный гнозис, счетные операции и др.

Последняя точка зрения фактически сближается с первой из упомянутых. По данным М. В. Богданова-Березовского, моторная алалия без нарушений невербальных интеллектуальных функций встречается лишь в 14 % случаев (у 13 из 90 обследованных ею детей), т. е. является скорее исключением, чем правилом.

Трудности в изучении данной проблемы, на наш взгляд, обусловлены следующими обстоятельствами. Хотя приверженцы: каждой из упомянутых точек зрения опирается в своих выводах на экспериментальные данные и клинические наблюдения, но получены они, как правило, не одинаковыми методами и на разнородном по возрасту и симптоматике клиническом контингенте. Возрастной состав испытуемых имеет особенно важное значение для надежности диагноза моторной алалии. Практика показывает, что у детей младше 5 лет достоверность диагноза этого расстройства резко снижается в связи со скудостью их речевой продукции на этом этапе речевого развития (обычно уровни речевого развития). При этом затрудняется отграничение моторной алалии от иных расстройств речи. В младшем дошкольном возрасте существенно ниже и точность оценки интеллектуального развития. Отсутствие единообразия в методах его оценки делает исследования разных авторов недоступными для сопоставления друг с другом. К сожалению, отечественными авторами совсем не используются стандартизованные психометрические методы исследования, общепринятые в мировой литературе по данному вопросу.

В связи с вышеописанным состоянием проблемы нами было предпринято настоящее исследование, являющееся частью программы широкомасштабного междисциплинарного изучения состояний первичного недоразвития речи у детей. Среди обследованных 980 детей с первичным недоразвитием речи были отобраны те, у кого клиническая картина соответствовала признакам, патогномоничным для моторной алалии. Обязательным мы полагали наличие следующих приведенных ниже симптомов.

1. Специфические проявления фонологического недоразвития:

а) нарушения звукопроизношения в виде нерегулярных замен звуков, большинство из которых ребенок изолированно произносил верно;

б) резко выраженные, стойкие нарушения слоговой структуры слов в виде пропусков, замен и перестановок слогов.

2. Выраженное, стойкое лексико-грамматическое недоразвитие экспрессивной речи:

а) бедность экспрессивного словаря при относительной сохранности импрессивного;

б) преобладание в речи коротких (трех– и четырехсловных) фраз;

в) низкая речевая активность;

г) стойкие, грубые аграмматизмы, наличие межпадежных замен падежных окончаний при относительно сохранном понимании грамматических конструкций.

3. Выраженная диспропорция психического развития: тяжелое недоразвитие устной речи при значительно более сохранных интеллектуальных способностях.

4. Отсутствие нарушений слуха.

В исследованиях участвовали дети 5,5–8 лет. Перечисленным условиям удовлетворяли 49 случаев, т. е. 5 % всех обследованных детей с первичным недоразвитием речи. Экспраполируя эти данные (с учетом распространенности всех речевых расстройств и доли среди них состояний общего недоразвития речи), мы получили показатель распространенности моторной алалии в возрастной когорте 5,5–8 лет, равный 0,36 %. Соотношение по полу в этой группе было м/д = 3:1. Интеллектуальное развитие детей оценивалось путем клинико-психопатологического обследования и психометрического исследования с помощью методики Д. Векслера АВМ – WISC и теста «Прогрессивные матрицы: Raven». На основании полученных данных была выделена группа детей с моторной алалией (далее «основная» группа), не осложненной слабоумием. Обязательным условием для включения в эту группу было соответствие норме коэффициента интеллектуального развития по тесту Raven или по невербальной части АВМ – WISC. Таких случаев набралось 24. Соотношение по полу в этой группе было м/д = 8:1. Для сравнения использовались материалы проведенного ранее исследования по той же методике 50 детей с дислалией, 30 детей с задержкой психического развития без нарушений устной или письменной речи и 30 здоровых в возрасте 7–8 лет.

При анализе полученных данных подтвердились описанные в литературе наблюдения о неравномерности психического развития детей с моторной алалией. Как и следовало ожидать, наиболее низкие результаты дети основной группы показали в сфере вербально-логических способностей. По сравнению с тремя остальными группами разница между «вербальным интеллектуальным показателем» (ВИП) и «невербальным интеллектуальным показателем» (НИП) достигла у детей с моторной алалией максимальной величины: в среднем по группе – 17 баллов, а в отдельных случаях – до 30–34 баллов. Снижение ВИП у них происходило, в основном, за счет субтестов «Общая осведомленность», «Словарь» и «Повторение цифр». Субтест «Арифметический» выполнялся ими на уровне здоровых детей, а «Понятливость» и «Аналогии-сходство» – незначительно ниже нормы.

Представляет интерес качественный анализ сильных и слабых сторон моторных алаликов по данным вышеперечисленных субтестов. Задания субтеста «Общая осведомленность» требуют от ребенка знаний, которые он приобретает в этом возрасте от взрослых почти исключительно в вербальной форме. Это наглядно иллюстрируют примеры наиболее типичных вопросов: «От какого животного мы получаем молоко?», «Сколько дней в неделе?», «Зачем нужен желудок?» и т. п. Непосредственного опыта в таких сферах дети этого возраста обычно не имеют. В субтесте «Словарь» ребенок должен дать определение (категориальное или описательное) словам, обозначающим предметы или явления окружающего мира. Например: «Что такое письмо?… подушка?… осел?… мех?… неприятность?… храбрый?» и т. п. Часто дети с моторной алалией не могли дать вообще никакого вразумительного ответа (кроме «не знаю»), хотя сам предмет был им хорошо знаком.

В субтесте «Понятливость» ребенок демонстрирует знание норм поведения и повседневной жизни, приобретаемые им из непосредственного опыта. Например: «Что ты будешь делать, если порежешь себе палец?… если потеряешь мячик, который дали тебе поиграть?… если увидишь поезд, приближающийся к поврежденным рельсам?» и т. п. Дети с моторной алалией, как правило, не испытывали здесь существенных трудностей: 70 % из них справлялись с заданием не хуже здоровых сверстников. Большинство детей основной группы продемонстрировали довольно высокий уровень количественных представлений и счетных навыков. Это выгодно отличало их как от детей с дислексией, так и от детей с ЗПР. Неожиданным для нас было то, что в субтесте «Аналогии – сходство» они показали результаты, соответствующие уровню нормы, хотя здесь требовалось умение подобрать антонимы или определить сходство явно различающихся объектов (на категориальном или конкретном уровне). Например: «Что общего имеют слива и вишня?… кошка и мышка?… пианино и скрипка?» и т. п.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что при неосложненной моторной алалии не все виды вербализованных интеллектуальных операций страдают в одинаковой степени. В наибольшей мере выражена неполноценность усвоения и воспроизведения вербализованных знаний, не подкрепленных непосредственным чувственным или житейским опытом, т. е. слабо развита способность к чисто вербальному научению. Не менее трудным для них является переход с прагматического уровня знаний на теоретический, и от сигнификативной функции слова к концептуальной, обобщающей. Вербальный характер предъявляемой инструкции и содержательной части задания, равно как и необходимость давать ответ в вербальной форме не имеют такого большого значения, как обычно полагают.

Еще одним слабым местом детей с моторной алалией является кратковременная сукцессивная слухоречевая память. Это выявил субтест «Повторение цифр», выполняя который, дети должны воспроизвести ряды цифр, расположенных в случайном порядке, в той же и в инвертированной последовательности. Из всех сравниваемых групп в основной выполнение этого задания было наихудшим.

Невербальные субтесты выполнялись детьми с моторной алалией в среднем, но хуже здоровых сверстников, но два из них «Складывание фигур из кубиков» и «Складывание объектов» заслуживают специального рассмотрения. В них большинство испытуемых основной группы получили оценки, превышающие среднюю возрастную норму. Особенно успешные ответы наблюдались у них в субтесте «Складывание фигур из кубиков», представляющем собой вариант общеизвестного теста Кооса. Немного скромнее были успехи в субтесте «Складывание объектов», в котором необходимо из фрагментов сложить целое предметное изображение. Характерно, что высокие оценки в этих заданиях получали даже дети с моторной алалией, осложненной олигофренией (исключенные из основной группы). Мы рассматриваем этот феномен необычно высокого развития конструктивного праксиса как проявление гиперкомпенсации. Такая зрелость образного мышления (в том числе и конструктивного) тем самым как бы уравновешивает неполноценность вербально-логических компонентов интеллекта и обеспечивает достаточно высокий уровень адаптационных возможностей. В тех случаях, когда подобной гиперкомпенсации не обнаруживалось, мы наблюдали медленный и неполноценный выход из моторной алалии.

Анализ структуры интеллектуальных способностей детей с моторной алалией свидетельствует о выраженной неравномерности их психического развития. Это выражено настолько резко, что затрудняет суммарную оценку интеллектуального развития как при клиническом, так и при психометрическом его исследовании. Совершенно очевидно, что, например, при ВИП = 70, а НИП = 104 «общий интеллектуальный показатель», равный 85, является малоинформативным, ненадежным и не отражает истинное состояние интеллектуальной сферы. Дополнительное использование теста «Прогрессивные матрицы Raven» значительно повышает надежность заключения.

Представляет значительный интерес сопоставление структуры интеллектуальных способностей детей с алалией с аналогичным показателем у детей с дислексией и в группе детей с ЗПР без нарушений устной или письменной речи. Заметные межгрупповые различия выступают уже при сравнении интегральных показателей: дети с моторной алалией значимо опережали по «общему интеллектуальному показателю» и «невербальному интеллектуальному показателю» как детей с ЗПР, так и детей с дислексией. «Вербальный интеллектуальный показатель» во всех четырех группах был почти одинаковым. Интересно отметить, что несмотря на тяжелое недоразвитие экспрессивной речи дети основной группы в среднем имели такой же показатель развития вербального интеллекта, что и дети с ЗПР с сохранной устной речью. При этом, однако, структура вербального интеллекта в обеих группах различалась: у детей с моторной алалией она была более неравномерной. Эта особенность была у них резче выражена даже при сравнении с детьми, страдающими дислексией. Последние значительно отставали от алаликов в счетных навыках, но достоверно опережали их (как и дети с ЗПР) в субтесте «Общая осведомленность». Уровень развития невербальных интеллектуальных способностей в основной группе достоверно превышал показатели как детей с дислексией, так и детей с ЗПР.

Полученные психометрические данные о структуре интеллекта при моторной алалии означают, что дети, страдающие этим расстройством, имеют своеобразный тип организации когнитивных функций, отличающий их как от здоровых детей, так и от детей с так называемой тотальной (т. е. общей, равномерной) задержкой психического развития и тех, кто страдает дислексией. Из этого следует, в частности, что моторные алалии (при неосложненном варианте расстройства) не относятся к категории «угрожаемых по дислексии».

В процессе исследования нам встречались случаи моторной алалии, осложненной грубым психоорганическим синдромом (так называемый «органический инфантилизм» по Г. Е. Сухаревой). Диагностика интеллекта у таких детей обычно называет наибольшие затруднения и сомнения. Имеющийся интеллектуальный потенциал у них реализуется лишь отчасти, так как этому препятствуют тяжелая церебрастения, слабость мотивации (особенно познавательной) и высокая пресыщаемость, недостаточная целенаправленность и крайняя отвлекаемость, низкая критичность и эмоциональная уплощенность. В результате, даже при формально относительно неплохих показателях интеллекта, полученных при тестировании, уровень адаптивных способностей и обучаемость детей оказываются низкими. Исследование по WISC нередко выявляло у них снижение результатов в субтестах «Аналогии – сходство», «Кодирование» или «Лабиринт» (кроме тех, о которых уже шла речь выше). Правомерно ли относить подобные случаи к олигофрении? С точки зрения классических представлений о последней – вероятно, нет. В соответствии же с классификацией Д. Н. Исаева подобные случаи рассматриваются в рамках так называемой «астенической» формы олигофрении, характеризующейся мозаичностью и неравномерностью клинической картины.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы.

1. У большинства детей с неосложненной моторной алалией имеются мозаичные проявления интеллектуальной недостаточности исключительно в сфере вербально-логических функций.

2. Основные трудности описываемой категории детей связаны с приобретением знаний в чисто вербальной форме, не подкрепленных непосредственным опытом, и с построением развернутых словесных определений предметов или явлений. По-видимому, это связано с преобладанием ситуативной и несформированностью контекстной речи (как на уровне понимания, так и при порождении ее).

3. Невербальные интеллектуальные способности при неосложненной моторной алалии не только не отстают от нормы, а в некоторых аспектах даже несколько превышают ее. Имеющиеся в литературе противоречивые сведения по этому вопросу, на наш взгляд, объясняются методическими погрешностями в комплектовании экспериментальных групп и в выбранном ассортименте психологических методик (отсутствие стандартизованных методик, оценивающих широкий спектр вербальных и невербальных когнитивных функций).

4. Состояние невербального интеллекта при моторной алалии имеет серьезное прогностическое значение.

Методы изучения и преодолевания речевых расстройств. СПб., 1994. С. 3—12.