Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Изучение факторов риска ССЗ, понимаемых не как причина патологическо­го состояния, а как условия и обстоятельства, характеристики и свойства орга­низма и личности, увеличивающие вероятность заболевания, играет чрезвычайно важную роль в научных исследованиях кардиальной патологии, поскольку созда­ет основу для организации эффективной системы профилактики среди различных групп населения.

К общепринятым факторам риска ССЗ сегодня ученые относят курение, повышенное давление, гиперхолестеринемию и сахарный диабет. Они составляют 75-90% факторов риска заболеваемости ИБС по отдельности или в совокупности. В то же время идет интенсивный поиск других управляемых факторов риска ССЗ - генетических аномалий, маркеров воспаления, специфических липидов и липо­протеинов и др. Тем не менее, значимость психосоциальных факторов в развитии ССЗ и их прогнозе не снижается [193]. В отличие от биологических факторов риска их можно считать предикторами ССЗ [202].

Изучение факторов риска ССЗ может также проходить в рамках исследова­ния специфики кардиометаболического синдрома. В этой связи, научный интерес представляет обзор А.Н. Алёхина и Е.А. Трифоновой [11], в котором представле­на история изучения и современные исследования влияния психологических фак­торов на риск кардиометаболических расстройств, проанализированы личност­ные, клинико-психопатологические, ситуационные и когнитивно-поведенческие факторы риска, отмечены недостатки современных исследований, подчеркнута необходимость интеграции различных подходов в психосоматике и более тттиро- кого использования индивидуально-ориентированных исследований.

Стрессовые воздействия. Хронический стресс повседневной жизни, в ос­новном связанный с профессиональной деятельностью, является одним из значи­мых факторов риска ССЗ [228], [248].

Изучение проблемы стресса, как фактора риска, требует уточнения вида стресса - супружеского, рабочего и т.д.

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе негативного влияния стресса, могут реализовываться двояко: опосредованно, через саморазрушающее поведение (например, курение) или напрямую, воздействуя на тромбоциты или нейроэндокринную активность организма. Результаты применения современных технологий исследований свидетельствуют о том, что острый стресс с учетом ин­дивидуальной реактивности симпатической нервной системы запускает ишемию миокарда, способствует аритмогенезу, активирует функцию тромбоцитов и уве­личивает вязкость крови. Исследования указывают на предшествующие эффекты дисфункции и повреждения эндотелия сосудов, вызванные острым стрессом [196].

Личностные особенности. Исследование здоровой популяции с помощью психофизиологических критериев показало наибольший риск развития артери­альной гипертензией и ИБС у лиц с наличием интрапсихических конфликтов. Они нуждаются в индивидуальной, интенсивной и длительной психотерапевтической коррекции выявленных нарушений функционального состояния организма. Меньший риск возникновения сердечно-сосудистой патологии у здоровых лиц с повышенной невротизацией и тревожностью, но без полярных инрапсихических черт, которым также показана коррекция обнаруженных психофизиологических изменений с помощью традиционных методов психотерапии [70].

В работе Н.Ю. Кувшиновой [79] определены особенности психологического статуса пациентов с различными клиническими формами ИБС. Для большинства больных характерны сниженная эмоциональная устойчивость, подозрительность, фрустрированность, склонность к доминантности, повышенная личностная тре­вожность с преобладанием реакций тревожной оценки перспективы и эмоцио­нального дискомфорта, симптомы депрессивного спектра, дисгармоничные типы отношения к болезни.

В работе В.Я. Варлаковой [24] разграничены два типа больных ИБС. У больных ИБС стенического типа отмечаются следующие психологические и пси­хофизиологические факторы: высокий уровень сензитивной ригидности, высокий уровень невротической астении, склонность к накоплению аффекта, возбудимость личности, личностная склонность к сверхконтролю, а также значительная межпо­лушарная асимметрия функциональной активности мозга с избыточной активно­стью правого полушария и снижением активности левого полушария. Астениче­ский тип больных ИБС включает в себя следующие психологические и психофи­зиологические факторы: ригидность личностной позиции, которая проявляется в широком спектре ситуаций, средний уровень невротической астении, личностная пассивность, демонстративность, высокая индивидуалистичность, а также сниже­ние функциональной активности правого и левого полушарий мозга [24].

В диссертационном исследовании А.А. Меркурьевой [96] уточняются ха­рактеристики личности и особенности эмоциональной сферы больных ИБС с бо­левым и без болевым вариантами течения. Установлено, что больных ИБС по сравнению со здоровыми лицами характеризуют: повышенный уровень активно­сти и агрессивности, эмоциональная неустойчивость, а также ипохондричность, сниженное настроение, переживание дискомфорта. В структуре личности и эмо­циональной сфере больных ИБС с болевым вариантом течения отмечаются: целе­устремленность, властность, склонность к доминированию, эмоциональная не­устойчивость, лабильность, а также склонность к "уходу" в болезнь, ипохондрич- ность. Больные ИБС характеризуются повышенным уровнем дефицитарной агрессии, т.е. склонны подавлять свои агрессивные побуждения, либо недоста­точно их реализовать в связи с отсутствием соответствующих поведенческих навыков.

В работе Т.В. Чапалы [162] установлено, что такие психологические осо­бенности как агрессия, враждебность, депрессия, чувство обиды у большинства пациентов с ИБС возрастают соответственно увеличению тяжести клинической формы болезни, одновременно являясь следствием тяжелой соматической патоло­гии (соматопсихические влияния) и психологическими факторами риска развития негативной клинической динамики заболевания (психосоматические влияния).

При оценке соотношения клинических характеристик и отношения к болез­ни пациентов с фибрилляцией предсердий установлено, что больные характери­зуются повышенной тревожностью и фрустрированностью ситуацией болезни. Выявлены взаимосвязи между клиническими характеристиками заболевания и психологическими характеристиками пациентов. Больные с малосимптомной формой менее тревожны, чем симптоматичные пациенты, однако менее информи­рованы о заболевании, менее привержены лечению. Пациенты с четкой локализа­цией симптомов в области сердца более тревожны, чем пациенты с разнообраз­ными специфическими и неспецифическими жалобами. У пациентов с постоян­ной формой фибрилляции более выражены пессимистические тенденции в лич­ностной реакции на заболевание и лечение, чем у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции. При идиопатической форме фибрилляции предсердий бо­лее выражены сенситивные, эгоцентрические и паранойяльные тенденции в от­ношении к болезни. Продолжительность заболевания положительно связана с ин­формированностью о нем и приверженностью к лечению и со склонностью к чрезмерной сосредоточенности на симптомах и необоснованному ограничению активности. У пациентов, имеющих опыт недостаточно эффективного лечения методом катетерной аблации, более выражены сенситивные тенденции в отноше­нии к болезни [68].

У больных хронической сердечной недостаточностью в состоянии деком­пенсации выявляются личностные особенности и состояния в виде недостаточно­го отреагирования агрессивных побуждений, высокой тревожности, неадекватно завышенной самооценки, экстернальной локализации контроля над значимыми жизненными событиями, интровертированности и нивелирования стиля «самопо­буждения к интенсивной деятельности» [98].

Аффективная сфера личности. Важность изучения связей между сердечно­сосудистыми заболеваниями и стилевыми характеристиками эмоционального реа­гирования подчеркивается многими исследователями [240], [201].

Вообще, эмоциональные состояния при психосоматических заболеваниях имеют свои особенности. По мнению В.Г. Рагозинской [129], они образованы большим, чем в норме, числом взаимосвязанных переменных, значения которых достоверно выше, чем у здоровых лиц; при этом тревожно-депрессивные и агрес­сивные проявления в структуре эмоциональных состояний больных психосомати­ческими заболеваниями образуют тесные прямые корреляции, что может отра­жать низкую дифференцированность эмоциональных состояний и ограничение репертуара эмоционального реагирования при психосоматических расстройствах

[129] .

Вопреки широко распространенному с 1950-х годов среди специалистов мнения о существовании корреляции между ИБС и поведением типа А, которое характеризуется тремя основными проявлениями: враждебностью, усиливающей­ся по незначительным поводам; ощущением нехватки времени и нетерпеливо­стью, вызывающими раздражительность; стремлением к соревновательности, се­годня ученые считают наиболее значимым предиспозиционными факторами ИБС враждебность и гнев [247], [219], [248], [228], [214].

Враждебных индивидов отличает повышенная в некоторых ситуациях фи­зиологическая реактивность, более высокий уровень межличностных конфликтов, меньший уровень социальной поддержки, а также - нездоровые повседневные привычки [229]. В то же время, риск заболеваемости личности с высоким уровнем враждебности снижается, если она имеет позитивные межличностные отношения - так показано в исследовании американских психологов [197].

Существуют работы, в которых негативное влияние подавления гнева на сердечно-сосудистую систему описывается с позиций патофизиологических ме­ханизмов [211], особых соотношений наследственности и среды [175].

Целью работы словенских ученых [209] было изучение соотношения между сенсибилизацией эмоций, с одной стороны, и основными факторами риска ИБС и некоторыми психологическими характеристиками, с другой стороны. Установле­но, что сенсибилизация эмоций соотносится с более эмоциональными и менее от­страненными вариантами копинга, большим курением, что, в свою очередь, уве­личивает поведенческий риск развития ИБС.

Исследовательская группа из Медицинского университета Мазендарана [175], сравнивая 200 больных артериальной гипертензией и 100 здоровых, устано­вила, что для больных артериальной гипертензией характерно наличие гнева, как личностной черты, а также его подавление. Выражение гнева в обеих группах до­стоверно не отличалось.

Чешскими учеными [204] в качестве важных факторов риска артериальной гипертензии в дополнение к нарастающей сложности социальной жизни добавле­ны особенности поведенческой активности и психофизиологической реактивно­сти. Личность больного с артериальной гипертензией наделяется ими следующи­ми чертами: тревожностью в социальных контактах, подавленной враждебностью, проявлениями перфекционизма, подавлением эмоций, избыточной поведенческой приспособляемостью, оборонительными реакциями на стрессовые стимулы.

По мнению патофизиологов, высокотревожные мужчины, страдающие ар­териальной гипертензией, отличаются от низкотревожных более высокой степе­нью дисциркуляторной (гипоксической) энцефалопатии, которая сочетается с ча­стыми головными болями, превалированием возбудительных процессов над тор­мозными, низкой устойчивостью организма к гипоксии, легким функциональным физическим и умственным нагрузкам, а также неадекватным отношением к окру­жающим и назначениям врача (конфликтность, потребление поваренной соли и высококалорийных продуктов питания) [155].

Возможность развития артериальной гипертонии у здоровых лиц молодого возраста вне зависимости от половой принадлежности определяется увеличением личностной тревожности, повышением тревожной и снижением возбудимой ак­центуаций в характере личности [71].

В исследовании, проведенном в университете Осаки, определено, что де­прессия и подавление гнева являются факторами риска ССЗ для японцев, так же как и для жителей Западных стран [215]. В работе ученых Стамбульского универ­ситета описаны достоверные положительные корреляционные связи между по­давлением гнева и уровнем систолического артериального давления у подростков [173].

В последние два десятилетия выделяется тип личности D, определяемый как «дистрессовый» и являющий собой фактор предрасположенности к ИБС [184]. К его проявлениям относится сочетание негативной аффективности с социальной ингибицией в частой комбинации с нездоровым образом жизни [205], [191], [241].

Тип личности D является важным предиктором долгосрочной смертности больных с установленным диагнозом ИБС независимо от биомедицинских факто­ров риска [218].

Эмоциональное состояние больного с ССЗ может также определяться соб­ственными характеристиками. М.Г. Киселевой [65] к социально-демографическим и клиническим факторам риска эмоционального неблагополучия пациентов с сер­дечно-сосудистыми заболеваниями в период хирургического лечения относятся: отсутствие постоянной работы; отсутствие постоянного партнера в семейных от­ношениях; диагнозы: ишемическая болезнь сердца, врожденный порок сердца; стаж заболевания более 4-х лет; «открытый» тип кардиохирургической операции.

Факторами неблагоприятного прогноза для больных ИБС, перенесших опе­рацию коронарного шунтирования, выступают повышенная тревожность и сензи- тивность при реализации социальных контактов [77].

По результатам, полученным в исследовании Ю.М. Никитиной [112], де­прессивные и тревожные расстройства у больных ИБС, а также развитие лично­сти по типу маскированной и аберрантной ипохондрии могут использоваться при оценке прогноза заболевания в качестве независимых факторов риска.

Интересные результаты получены психологами из Университета штата Юта (США) при изучении психосоциальных фактов риска ИБС. Выявлено, что суще­ствуют определенные различия в результатах самоотчетов самих больных в срав­нении с результатами опроса их супругов, в связи с чем реальные риски заболева­ния могут явно недооцениваться [229].

Перфекционизм является недостаточно изученным на сегодняшний день многомерным конструктом, проявляющимся в когнитивном и поведенческом контекстах, и как личностная черта имеет отношение к таким патологическим со­стояниям, как депрессия, тревога, суициды, нарушения пищевого поведения, об- сессивно-компульсивное расстройство личности, социофобия, инсомния [33], [144], [210], [231].

Перфекционизм сравнительно более подробно изучен при психических рас­стройствах [34], [149], [86], [190]. Имеются работы о связи перфекционизма и ин­сультов - по данным швейцарского исследования у женщин с высокой «потреб­ностью в контроле» определяется высокий риск цереброваскулярных заболеваний [193]. Описания роли перфекционизма при сердечно-сосудистых заболеваниях в мировой литературе крайне скудны.

Так, по данным австралийских психологов из Университета Мельбурна, черты перфекционизма, как проявления личностной автономии являются важны­ми предикторами депрессии у больных ИБС. Ранняя диагностика перфекциониз­ма ложится в основу когнитивной интервенции в этой группе пациентов с целью выработки согласованной программы лечения [236].

Проведенное в Монреале канадскими специалистами исследование у боль­ных ИБС таких проявлений перфекционизма, как высокая самокритичность, вы­сокие личностные стандарты, зависимость, позволило лучше понять их соотно­шение с ИБС. Определено, что самокритичность соотносится у больных ИБС с личностной уязвимостью по параметрам агрессии, гнева, враждебности, негатив­ной аффективности по типу D и психосоциальной дезадаптацией с депрессивны­ми симптомами, беспокойством, избегающим копингом, неудовлетворенностью социальной поддержкой. Высокие личностные стандарты у больных ИБС больше связаны с адаптивным копингом - проблемно-ориентированным и позитивной реинтерпретацией, а зависимость - с беспокойством и волнением [217].

По данным японских ученых, проводивших исследование поведения типа А у больных женщин с ССЗ, самоуверенность и перфекционизм отрицательно свя­заны с тяжестью клинического состояния при атеросклерозе коронарных артерий [226].

В работе отечественных ученых Н.В. Юдиной и Т.В. Раевой [169] рассмат­ривается специфика реагирования больных с артериальной гипертонией на стресс. У них определяется перфекционистские черты - доминирование «долженствова­ний» в сферах требований к собственной личности, достижения целей и взаимо­отношений с окружающими, что очерчивает их особый когнитивный стиль.

В работе американского исследователя P.R. Steffen [237] рассматриваются соотношения между религиозностью личности в ее внутреннем и внешнем прояв­лениях, негативной аффективностью и удовлетворенностью жизнью. Изучая здо­ровую популяцию, ученым установлено, что внутренняя религиозность личности имеет отрицательную связь с негативной аффективностью и положительную связь - с удовлетворенностью жизнью. Снижая уровень патологического перфек­ционизма, она уменьшает негативную аффективность личности и увеличивает ее удовлетворенность жизнью. Внешняя религиозность личности соотносится с вы­соким уровнем патологического перфекционизма, негативной аффективности и низкой удовлетворенностью жизнью. В ситуации, когда проявления патологиче­ского перфекционизма контролируются, прямые эффекты внешней религиозности также соотносятся с уменьшением негативной аффективности и ростом удовле­творенности жизнью [237].

Е.А. Громова [41] считает, что психосоциальные факторы можно разделить на две основные категории: хронические стрессоры (социальные факторы) и эмо­циональные факторы (психологические факторы). Хронические стрессоры - это семейное положение, стресс на работе и дома, низкая социальная поддержка, низ­кий социально-экономический статус (образование, профессия). Эмоциональные факторы включают в себя аффективные расстройства: депрессию, тревожные рас­стройства и враждебность, а также жизненное истощение и нарушение сна - со­матические расстройства, обусловленные стресс-факторами.

В работе китайского исследователя из Пекина Z.S. Wu [248] обобщаются данные о психосоциальных факторах риска ССЗ, к которым, ссылаясь на много­численные научные сведения, он относит пять наиболее значимых - депрессию, тревогу, личностные факторы и черты характера, социальную изоляцию и хрони­ческий жизненный стресс.

Возможными патофизиологическими механизмами влияния психосоциаль­ных факторов на патогенез ССЗ ему видятся: избыточная активация симпатиче­ской нервной системы, запуск ишемии миокарда, активация аритмогенеза, стиму­лирования функции тромбоцитов, расстройство функций эндотелия [248].

Проведенный анализ многочисленных факторов риска ССЗ позволяет заме­тить, что из всех факторов риска ССЗ психологической природы меньше всего со­гласованной информации имеется в отношении таких личностных характеристик как контроль эмоций и перфекционизм. Во многих исследованиях указывается на негативную роль, которую играет в клинической картине ССЗ подавление агрес­сии и гнева [96], [215], [175]. В то же время информация о роли подавления поло­жительных эмоций и, вообще, об общем контроле за эмоциональными проявлени­ями у больных ССЗ, в имеющейся литературе отсутствует. Также остается неяс­ным, каковы механизмы того, что отдельные проявления перфекционизма у боль­ных ССЗ могут быть связаны с адаптивностью поведения [217]. Неудивительно, что возникает вопрос, можно ли говорить о перфекционизме как условном адап­тационном ресурсе личности при ССЗ, а не только как факторе их риска? Также невыясненным остается вопрос, какова роль религиозности в адаптационном про­цессе личности при ССЗ.

1.4.