<<
>>

Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН



В таблице 18 приведены основные показания к назначению, стартовые и максимальные дозировки, а также продолжительность действия мочегонных препаратов, наиболее часто используемых в лечении ХСН.
Пользуясь этой таблицей, можно примерно определить выбор оптимального диуретика в различных клинических состояниях.
Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы — активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эу- волюмического состояния после достижения компенсации).
В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1 -2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.
В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза — один раз в несколько дней. Более ошибочной тактики лечения, как с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования ХСН, трудно представить.
Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим: ФК — не лечить мочегонными II ФК (без застоя) не лечить мочегонными ФК (застой) — тиазидные диуретики, только
при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные ФК (декомпенсация) — петлевые (тиазидные)
+ антагонисты альдостерона, в дозах 100300мг/сут ФК (поддерживающее лечение) — тиазидные
(петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели) ФК — петлевые + тиазидные (иногда сочета
ние двух петлевых диуретиков, фуросемида и
этакриновой кислоты) + антагонисты аль- достерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели).
Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности, к использованию диуретиков.
Рефрактерностъ бывает ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя.
Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормо-нов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (тот самый нерекомендуемый обильный диурез). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом плюс обязательным совместным применением иАПФ и/или спиронолактона.
Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерно-сти сложнее. Требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ. В этих случаях предпочтительно применение торасемида.
Как же поступать при рефрактерном отечном синдроме, когда пациенту требуется экстренная дегидратация? Существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств: Применение диуретиков (лучше предпочесть то- расемид) только на фоне иАПФ и спиронолакто- на. Это главное условие успеха. Введение большой (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно. Некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно внутривенно капельно [215]. Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При
САД более 100 мм рт. ст. — эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы — внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД — допамин (2-5 мкг/мин). Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при ги- попротеи-немии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы). При выраженной гипотонии — комбинация с положительными инотроп-ными средствами (ле- восимендан, добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии). Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше. Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикарди-альная пункции, парацентез) используются лишь по витальным показаниям. Изолированная ультрафильтрация (ЦУФ) — эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома. Противопоказания — стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс, внутрисердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками, что препятствует более широкому использованию этого метода лечения. Однако результаты последних исследований с портативной системой для щадящей ИУФ (с минимальным объемом экстракорпорального объема крови) показали преимущества в сравнении с диуретиками по скорости достижения компенсации [226].
<< | >>
Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН:

  1. Медикаментозная терапия больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН
  2. 3.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
  3. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы
  4. Практические вопросы применения иАПФ при ХСН
  5. Оценка тяжести ХСН Классификация ХСН
  6. 1. Некоторые процессуальные вопросы 1.1. Общие вопросы компетенции МКАС
  7. 3.1О. ТЕРАПИЯ ИСКУССТВОМ (АРТ-ТЕРАПИЯ)
  8. А. Общие вопросы
  9. Глава 1. Общие вопросы
  10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ВОСПИТАНИЯ